Het Zorginstituut heeft eind 2023 een afwegingskader noodzakelijk te verzekeren zorg vastgesteld om te beoordelen welke zorg wel en niet vergoed moet worden uit het basispakket. Het afwegingskader is onderdeel van een bredere aanpak om de toets op het basispakket te verbeteren en te verbreden.
De minister heeft het Zorginstituut gevraagd om met behulp van het afwegingskader gefaseerd advies uit te brengen over de wenselijkheid van de vergoeding uit het basispakket van medicijnen die ook zonder recept te koop zijn of van medicijnen met vergelijkbare alternatieven die je zonder recept verkrijgbaar zijn. Recent heeft het Zorginstituut het afwegingskader toegepast op een concreet middel: codeïne. Op basis van de ervaringen die het Zorginstituut in de pilot met codeïne opdoet, wil het later ook andere geneesmiddelen beoordelen.
De KNMP volgt deze ontwikkelingen op de voet, en levert haar inbreng bij de advisering op deze onderwerpen door de AdviesCommissie Pakket (ACP). Meer informatie hierover staat bij het onderdeel ‘Inzet KNMP’ in dit dossier. De minister neemt de uiteindelijke beslissing om een geneesmiddel wel of niet te vergoeden uit het basispakket van de zorgverzekering.
Inzet KNMP
De KNMP is voorstander van het behoud van (kosten)effectieve geneesmiddelen, die op grond van richtlijnen worden voorgeschreven en ter hand gesteld, in het basispakket. Een verdere uitstroom van geneesmiddelen uit het basispakket, zoals eerder is gebeurd met vitamine D-geneesmiddelen, wil de KNMP voorkomen.
Veelgestelde vragen
De Raad van Bestuur van het Zorginstituut stelt het afwegingskader vast, op advies van de Adviescommissie Pakket (ACP). De leden van de ACP worden benoemd op basis van hun deskundigheid, en hebben expertises op het gebied van bijvoorbeeld sociale zekerheid, zorg en verzekeringen, medische ethiek en patiëntenperspectief. Een concept afwegingskader is in de zomer van 2023 na bespreking in de ACP ter consultatie voorgelegd aan het zorgveld, en dus ook aan de KNMP. Op 20 december 2023 is het door het Zorginstituut vastgestelde afwegingskader aangeboden aan de minister voor VWS. Ook de op het kader ontvangen consultatiereacties van belanghebbenden zijn daarbij door het Zorginstituut met de minister gedeeld.
Lees meer over de Adviescommissie PakketDe minister van VWS heeft het Zorginstituut, met oog op de houdbaarheid van zorg, gevraagd om het afwegingskader op te stellen en vervolgens gefaseerd toe te gaan passen op GVS-geneesmiddelen die ook zonder recept te verkrijgbaar zijn of waarvoor (nagenoeg) gelijkwaardige alternatieven zonder recept bestaan. Bij deze geneesmiddelenadviezen dient volgens de minister aandacht te zijn voor de (financiële) effecten van bijvoorbeeld langdurig en/of zeer hoog gedoseerd gebruik door bepaalde patiëntengroepen van middelen waarvoor zelfzorgvarianten beschikbaar zijn, alsmede voor de gevolgen van verplaatsing van de dienstverlening zoals mogelijke neveneffecten van de veranderde rol van de apotheker.
In het afwegingskader zijn de volgende elementen opgenomen en uitgewerkt die een rol spelen bij de bepaling of sprake is van noodzakelijk te verzekeren zorg:
- (lage) ziektelast
- voorzienbaarheid
- gebruikelijkheid
- (lage) kosten van de zorg en mogelijke restitutie
- therapietrouw en vervolgschade
- gezondheidsverschillen
- aanwezigheid vangnetconstructie
- systeemeffecten
Het afwegingskader is in te zetten bij individuele interventies (een zogenaamde indicatie-interventiecombinatie) of bij groepen interventies wanneer dat mogelijk is. Het kan gaan om ‘nieuwe zorg’ en om zorg die al in het basispakket zit.
Het afwegingskader is in te zetten bij wat het Zorginstituut noemt ‘het deliberatieve proces' dat plaatsvindt volgens de uitgangspunten van de procedurele rechtvaardigheid. Welke uitgangspunten dat zijn en hoe het proces verloopt staat in de publicatie: “Pakketadvies in de praktijk, wikken en wegen voor een rechtvaardig pakket”. Pakketadvies in de praktijk: wikken en wegen voor een rechtvaardig pakket.