Ter hand stellen

Ter hand stellen

• Beschouw een verzoek tot terhandstelling van een farmaceutisch product als een zorgvraag van de patiënt. Bij het in behandeling nemen van de zorgvraag begint een behandeling volgens de bepalingen van een geneeskundige behandelingsovereenkomst.
• Beoordeel de zorgvraag na het in behandeling nemen op:
  • Verificatie recept en de administratieve patiëntgegevens.
  • Passende farmacotherapie.
  • Perspectief patiënt.
  • Beschikbaarheid product.
  • Financiële afhandeling van het product.
• Neem het product op in het patiëntendossier, nadat door beoordeling van het voorschrift of van het gevraagde product, gebleken is dat behandeling met het farmaceutische product goede farmaceutische zorg is. Leg patiëntkenmerken die belangrijk zijn voor een behandeling met het product vast in het patiëntendossier.
• Stel het product uit een anonieme voorraad op naam en maak het gereed voor uitgifte. Draag er zorg voor dat het op naam gestelde product voldoet aan de daarvoor geldende eisen.
• Draag zorg voor een veilige en goede behandeling met het product door de patiënt daarin te begeleiden.
• Evalueer de terhandstelling van het product en verleen de benodigde nazorg.
• Volg voor de uitgifte van farmaceutische producten aan in de Wet BIG genoemde beroepsbeoefenaren daar waar van toepassing de aanbevelingen van ter hand stellen aan de patiënt.

Praktijkvoering

• Maak afspraken met de externe apotheek, indien het gereedmaken of het bereiden wordt uitbesteed aan deze apotheek. Leg deze afspraken vast in een overeenkomst.
• Ontwikkel een zodanige werkwijze voor ter hand stellen, dat de kans op fouten minimaal is door:
  • Het periodiek uitvoeren van prospectieve risico-inventarisatie en -evaluaties op de werkwijzen van het ter hand stellen.
  • Het nemen van passende maatregelen naar aanleiding van deze inventarisaties en evaluaties om het ontstaan van fouten te beheersen.
  • Het evalueren van de doeltreffendheid van de uitgevoerde maatregelen.
• Maak afspraken met lokale ketenpartners over een aantal onderwerpen van het ter hand stellen van farmaceutische producten zoals afspraken over herhaalrecepten, GDV, beschikbaarheid van producten, medicatiebewaking, bezorgen, patiëntbegeleiding en uitwisseling van patiëntengegevens.

Reikwijdte

In de KNMP-richtlijn Ter hand stellen staan aanbevelingen voor de apotheker voor het ter hand stellen van farmaceutische producten. Deze richtlijn is ontwikkeld voor het ter hand stellen van geneesmiddelen aan patiënten in de thuissituatie. Ter hand stellen is farmaceutische zorg, waarbij de patiënt en de apotheker een behandelingsovereenkomst met elkaar aangaan. In deze richtlijn wordt onder ter hand stellen verstaan het geheel van handelingen dat de apotheker uitvoert, beginnend met het ontvangen van de vraag om een farmaceutisch product tot en met het gebruik van het product, of het stoppen daarvan en de nazorg aan de patiënt. Deze richtlijn bevat geen aanbevelingen voor de medicatiebewaking en voor de werkwijze voor de gesprekken die de apotheker met de patiënt voert tijdens ter hand stellen. Aanbevelingen voor deze onderdelen van ter hand stellen zijn opgenomen in de KNMP-richtlijn Medicatiebewaking en de KNMP-richtlijn Consultvoering. De aflevering van grondstoffen en chemicaliën die niet als
zorgproduct gebruikt worden, valt buiten de reikwijdte van deze richtlijn. Dit geldt ook voor de aflevering van humane farmaceutische producten voor toepassing bij dieren [42].

De richtlijn Ter hand stellen is opgesteld met goede farmaceutische zorg voor ogen. De richtlijn maakt deel uit van de Professionele Standaard Farmaceutische Zorg en sluit aan op de andere richtlijnen van deze Standaard.

Definitie

Volgens de Geneesmiddelenwet wordt onder ter hand stellen verstaan: “het rechtstreeks verstrekken of doen bezorgen van een geneesmiddel aan de patiënt voorwie het geneesmiddel is bestemd”, danwel aan een aantal nader gedefinieerde beroepsbeoefenaren [1] [2]. De Geneesmiddelenwet hanteert het begrip ‘ter hand stellen’ exclusief voor geneesmiddelen. In deze KNMP-richtlijn heeft ter handstellen betrekking op alle farmaceutische producten waarvoor de patiënt zich tot de apotheker wendt [3]. Voor zover van toepassing zijn de handelingen die de apotheker voor ter handstellen van farmaceutische producten uitvoert, in lijn met de in de Geneesmiddelwet gedefinieerde producten.

Kengetallen ter hand stellen

Door de Nederlandse openbare apotheken werden in 2017 ongeveer 237 miljoen voorschriften ter hand gesteld die binnen het wettelijk verzekerde pakket vallen. Verreweg het grootste deel hiervan betrof receptplichtige geneesmiddelen, 228 miljoen. Het aandeel weekterhandstellingen (geïndividualiseerde distributievormen) van alle ter hand gestelde receptplichtige geneesmiddelen was 44,3%. Eén op de acht terhandstellingen betrof een eerste uitgifte, de overige zijn vervolguitgiften. Per apotheek komt dat neer op gemiddeld 50.700 weekterhandstellingen en 64.100 standaardterhandstellingen. Gemiddeld heeft een apotheek 14.000 eerste uitgiften. Dit zijn gemiddeld, inclusief de weekterhandstellingen, ongeveer 270 eerste uitgiftes en 1937 vervolguitgiftes per apotheek per week. In 0,18% van de gevallen betreft de terhandstelling een apotheekbereiding, dat wil zeggen per apotheek 201 voorschriften per jaar. De verstrekking van hulpmiddelen verschilt sterk van apotheek tot apotheek, omdat apothekers niet de enige leveranciers van hulpmiddelen zijn. Bovendien leidt het beleid van de zorgverzekeraars regionaal tot grote verschillen. Landelijk verstrekten de Nederlandse openbare apotheken in 2017 in totaal 7,1 miljoen keer een hulpmiddel. Daarvan betrof het 2,7 miljoen keer verbandmiddelen, 1,9 miljoen keer incontinentiemateriaal, 1,2 miljoen keer injectiemateriaal (spuiten en naalden), 0,7 miljoen keer diabetestestmateriaal, 0,3 miljoen keer katheters en 0,15 miljoen keer urinezakken [bron: SFK].

In behandeling nemen van de zorgvraag

Ter hand stellen begint met een beroep van de patiënt op de apotheker om zorg te verlenen die valt binnen het deskundigheidsgebied van de apotheker. Deze zorgvraag kan een verzoek om een farmaceutisch product, al of niet op recept, betreffen. Ook kan de zorgvraag een verzoek om advies zijn, wat na onderzoek leidt of tot een consult of een verwijzing naar een andere zorgverlener [4].

De patiënt kan de zorgvraag direct aan de apotheker stellen, bijvoorbeeld door in de apotheek een recept aan te bieden of door een andere zorgvraag te stellen. Vaak wordt de vraag indirect via een andere zorgverlener gesteld, bijvoorbeeld via een digitaal recept afkomstig van een voorschrijver. De apotheker maakt in deze situatie de afweging of hij er van uit kan gaan dat de patiënt via de voorschrijver de apotheker verzoekt om het voorschrift in behandeling te nemen. Indien hij er van uit kan gaan dat dit de bedoeling van de patiënt is, begint de apotheker met de beoordeling van de zorgvraag. Daarmee begint ook de behandelingsovereenkomst voor zover deze er nog niet was [5].

De apotheker beoordeelt de zorgvraag en kan om professionele reden besluiten geen zorg te verlenen. Dit kan indien hij misbruik vermoedt of als hij na professionele afweging oordeelt dat hij de zorgvraag niet kan honoreren. Voorbeelden hiervan zijn onvoldoende informatie over de patiënt of farmacotherapeutische redenen. Voor overwegingen en aanbevelingen bij verzoeken voor euthanatica wordt verwezen naar de KNMG-KNMP richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding [6].

De apotheker beoordeelt ieder aangeboden recept op de aspecten die hieronder vermeld staan, voordat hij over gaat tot gereedmaken van het product voor uitgifte. Deze beoordeling kan leiden tot wijzigingen in het voorschrift [7].

Verificatie recept en administratieve patiëntengegevens

Een recept kan worden aangeboden op papier aan de balie of digitaal via de voorschrijver binnenkomen. Indien een recept aan de balie wordt aangeboden gaat de apotheker na of het recept bestemd is voor degene die het recept aanbiedt. Zo nodig vraagt hij de aanbieder van het recept zich te legitimeren [8].

Zowel voor een papieren als voor een digitaal recept gaat de apotheker na of de patiënt bekend is in zijn apotheek. Is dit het geval, dan verifieert de apotheker de administratieve gegevens met hetgeen hij in het patiëntendossier heeft staan [9]. Is de patiënt niet bekend in de apotheek, dan worden de administratieve patiëntengegevens bij de patiënt achterhaald en wordt hij beschouwd als incidentele patiënt [10]. De patiënt kan ook aangeven dat hij de apotheek als vaste apotheek
wil gaan beschouwen. In dit laatste geval zal hij volgens een procedure ingeschreven worden.

De apotheker verifieert of het recept voldoet aan de wettelijke eisen van een recept [11] en of de voorschrijver bevoegd is om het recept uit te schrijven [12].

Passende farmacotherapie 

De apothekeris verantwoordelijk voor het maken van een risico-inschatting voor de terhandstelling. Bij het in behandeling nemen van het voorschrift of het beoordelen van de zelfzorgvraag hij wat het actuele medicatiegebruik van de patiënt is en de patiëntkenmerken, zoals contra indicaties, allergieën en afwijkende labwaarden [9] [10]. Aan de hand van deze gegevens beoordeelt hij of het voorschrift farmacotherapeutisch passend is. Indien hij deze gegevens niet kan achterhalen maakt hij een afweging of de terhandstelling tot goede zorg leidt. 

Bij een bekende indicatie wordt beoordeeld:

• of het product wordt voorgeschreven volgens landelijke behandelrichtlijnen of lokale ketenafspraken zoals een zorgprogramma of een FTO;
• of het voorschrift aansluit bij het individueel zorgplan van de patiënt, indien dit aanwezig is [13]. De apotheker volgt waar mogelijk de aandoening specifieke KNMP-richtlijnen, zoals voor diabetes mellitus type 2 of astma.

De apotheker voert medicatiebewaking uit volgens de KNMP-richtlijn Medicatiebewaking. De apotheker gaat na of de toedieningsvorm van het voorgeschreven product geschikt is voor goed gebruik [14] en of de voorgeschreven hoeveelheid passend is [43]. Indien het voorgeschreven product niet tot een passende farmacotherapie leidt, overlegt de apotheker met de patiënt en de voorschrijver.

Perspectief patiënt

Als de patiënt het geneesmiddel voor het eerst gaat gebruiken, bespreekt de apotheker met de patiënt de zorgvraag vanuit het perspectief van de patiënt Het doel van dit gesprek is om na te gaan wat de patiënt van de voorgestelde farmacotherapeutische behandeling vindt en of hij gemotiveerd is om de behandeling aan te gaan of deze te continueren. Het onderzoek van het perspectief van de patiënt kan ook onderdeel zijn van een vervolgbehandeling. De apotheker volgt voor deze gesprekken de KNMP-richtlijn Consultvoering.

Beschikbaarheid product

De apotheker gaat na of het voorgeschreven product als een geregistreerd handelspreparaat beschikbaar is. Bij beschikbaarheid als handelspreparaat bepaalt de apotheker op welke wijze hij het product verkrijgt. Hij beoordeelt aan de hand van de zorgvraag de spoedeisendheid voor de beschikbaarheid van het product. Indien het voorgeschreven product niet of niet tijdig als handelspreparaat beschikbaar is, onderzoekt hij alternatieven, zoals farmaceutische of therapeutische substitutie [15]. Als geen alternatief mogelijk is, onderzoekt de apotheker de mogelijkheid om het product te verkrijgen via een apotheekbereiding [16] of via import [17].

Financiële afhandeling van het product

Indien de ter hand stelling van het product kosten met zich meebrengt die niet onder de basisverzekering vallen, wordt de patiënt hiervan op de hoogte gebracht. Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn bij bepaalde apotheekbereidingen, of bij import van een geneesmiddel [18]. De behandelovereenkomst impliceert een overeenkomst van koop. Dit geldt ook als de behandeling van de zorgvraag uiteindelijk niet tot de uitgifte van een product leidt. De farmaceutische zorg die in dat geval verleend is, kan beschouwd worden als onderdeel van een koopovereenkomst [19].

De apotheker legt in het patiëntendossier gegevens vast zoals patiëntkenmerken die uit de beoordeling voortkomen en van belang zijn voor goede zorg

Opname product in het patiëntendossier

De apotheker neemt na (of tijdens) de beoordeling van de zorgvraag, het voorschrift of het gevraagde farmaceutisch product op in het patiëntendossier. Met deze handeling wordt het gereedmaken van het product voor de verdere behandeling bevestigd. Indien de beoordeling van het voorschrift om farmacotherapeutische redenen uiteindelijk niet resulteert in de uitgifte van een farmaceutisch product wordt de uitkomst van deze beoordeling in het patiëntendossier vastgelegd als geleverde zorg [6]. Bij zelfzorgvragen heeft de apotheker een beleid voor het vastleggen van de zorg in het patiëntendossier.

Gereedmaken van het product

Bij het gereedmaken van het product wordt het farmaceutische product vanuit de anonieme voorraad op naam van de patiënt gesteld.

Gereedmaken van het product

De apotheker maakt keuze uit verschillende werkwijzen voor het gereedmaken van het product voor uitgifte:

• De apotheker maakt het product gereed vanuit nog niet op naam gestelde producten.
• De apotheker besteedt het gereedmaken uit aan een externe apotheek, zoals vaak het geval is bij central filling [26] en bij geneesmiddelen in een geïndividualiseerde distributievorm, GDV (zie de KNMP-richtlijn GDV).

Eisen gereedgemaakt product

De apotheker draagt er zorg voor dat het gereedgemaakte product voldoet aan de volgende aspecten:

• Alle verpakkingen van producten die op grond van een voorschrift worden gereedgemaakt, worden voorzien van een etiket.
  Op het etiket staan ten minste vermeld de naam van de patiënt, de naam, hoeveelheid en sterkte van het product, de datum van opname in het patiëntendossier, de namen van de apotheker en de apotheek en de noodzakelijke informatie voor het veilig en doeltreffend gebruik van het product [20]. Indien nodig voor juist gebruik is het product voorzien van aanvullende gebruiksinstructies [21].
• Het product is, indien nodig voor juist gebruik, voorzien van toedienings- of doseerhulpmiddelen [22].
• Het product is voorzien van schriftelijke informatie [23].
• Indien van toepassing is het product voor toediening gereedgemaakt, tenzij de patiënt of diens mantelzorger het voor toediening gereedmaken zelf kan uitvoeren [24].
• Bij het herverpakken van een productwordtrekening gehouden met de Arboaspecten voor de apotheekmedewerkers, het behoud van de kwaliteit van het product en met het gebruiksgemak en de veiligheid van de patiënt [25].

Uitgifte van het product en begeleiding van de patiënt

Het moment van uitgifte van het product geeft de apotheker in de regel de gelegenheid de patiënt of diens vertegenwoordiger te spreken. De apotheker maakt een inschatting of dit moment geschikt is voor een begeleidingsgesprek.

Begeleiding van de patiënt

De apotheker volgt bij de begeleiding van de patiënt bij ter hand stellen de aanbevelingen van de KNMP-richtlijn Consultvoering. De patiënt en de apotheker hebben in de fase van de beoordeling van de zorgvraag vaak al enkele stappen van de consultvoering doorlopen.

In de consultvoering wordt bij uitgifte van producten onderscheid gemaakt in:

• de start van een behandeling met een UR geneesmiddel (eerste uitgifte);
• een vervolg of wijziging van de behandeling met een UR geneesmiddel (vervolguitgifte);
• de toepassing van een zelfzorggeneesmiddel (UA, UAD, AV);
• de toepassing van een ander farmaceutisch product.

In de begeleiding worden daarnaast praktische zaken, zoals eventuele wijzigingen die aangebracht zijn in het voorschrift besproken [7]. Ook wordt in dit gesprek advies gegeven over het product waarbij de kennis en vaardigheden die nodig zijn om het product goed te gebruiken ter sprake komen [27]. Indien directe communicatie met de patiënt zelf niet mogelijk is vanwege een taalbarrière, schakelt de apotheker hulp in. Dit kan een familielid zijn die de Nederlandse taal wèl vaardig is (informele tolk). Is dit niet mogelijk, dan kan een tolk geraadpleegd worden [44]. De apotheker besteedt bij patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden aandacht aan het overbrengen van informatie door middel van eenvoudig taalgebruik [28]. Na toestemming van de patiënt kan het gesprek ook plaatsvinden tussen apotheker en mantelzorger of professioneel verzorgende.

Logistieke uitgifte van het product

Het product wordt in de apotheek klaargezet en aldaar uitgegeven, tenzij hierover andere afspraken zijn gemaakt met de patiënt. Indien het product niet door de patiënt zelf, maar door een andere persoon wordt opgehaald, gaat de apotheker na of uitgifte aan derden verantwoord is [31]. De patiënt kan ook met de apotheker de afspraak maken dat het product op een afgesproken adres wordt bezorgd [29]. In voorkomende gevallen kan het gereedgemaakte product bij een uitgifteautomaat of ander servicepunt worden afgehaald [30].

De apotheker hanteert een bewaartermijn voor de producten die zijn klaargezet en zorgt dat de patiënt op de hoogte is van deze termijn. Als een product niet wordt opgehaald of niet via bezorging in ontvangst wordt genomen, besluit de apotheker of er contact moet worden opgenomen met de patiënt om nadere afspraken te maken over het halen of bezorgen van het product. Indien de patiënt afziet van hetin ontvangst nemen van het product, wordt dit vastgelegd in het patiëntendossier en wordt het gereedgemaakte product opgeruimd [32].

Overdracht medicatiegegevens bij uitgifte van het product

Indien de patiënt gewoonlijk in een andere apotheek zijn geneesmiddelen ter hand gesteld krijgt, worden, met toestemming van de patiënt, de gegevens over de ter hand gestelde medicatie en de geleverde farmaceutische zorg doorgegeven aan deze apotheek.

Evaluatie en nazorg

Evaluatie

Een apotheker controleert persoonlijk of de terhandstelling verantwoord is verlopen. Bij deze controle loopt hij de hiervoor beschreven onderdelenvan de terhandstelling na. Hij gebruikt hierbij de in documentenvastgelegde zorg, zoals recepten,rugetiketten, bereidingsbriefjes en signaallijsten [33]. De eindcontrole omvat ook deeluitgiften, bereidingen, GDV en zelfzorggeneesmiddelen die zijn vastgelegd in het patiëntendossier. De apotheker voert de eindcontrole uiterlijk uit op de dag van de uitgifte en legt de uitvoering hiervan vast. De controle tijdens avond- en nachtdiensten dient uiterlijk de volgende ochtend plaats te vinden.

Nazorg

In het kader van de behandelingsovereenkomst begeleidt de apotheker de patiënt bij het gebruik van het uitgegeven product, gedurende de gebruiksperiode van het product. Na deze periode blijft de apotheker beschikbaar voor vragen van de patiënt.

Continuïteit van zorg

Buiten de openingstijden van de apotheek geldt een dienstregeling zodat de patiënt altijd toegang heeft tot farmaceutische (na)zorg. De apotheker spant zich er voor in het patiëntendossier toegankelijk te maken voor raadpleging door andere zorgverleners. Deze toegankelijkheid moet voldoen aan de eisen van de privacywetgeving en kan pas in werking worden gesteld worden na toestemming van de patiënt.

Klachten en recall 

De patiënt kan bij de apotheker terecht voor klachten over de terhandstelling zoals klachten over producten, begeleiding, bezorging, beschadiging etc. Hiervoor wordt in de apotheek een klachtenprocedure gehanteerd [35]. Indien een patiënt een product heeft ontvangen dat bij nader inzien niet aan de kwaliteitseisen voldoet zorgt de apotheker er voor dat het betreffende product teruggehaald wordt bij de patiënt [34].

Teruggebrachte geneesmiddelen

De maatschappelijke verantwoordelijkheid van de apotheker maakt dat hij een bijdrage levert aan de inzameling en de veilige afvoer van restanten van farmaceutische producten. De apotheker neemt retour gebrachte producten en geneesmiddelafval zoals gebruikte spuiten en naalden in van de patiënt, mits op een veilige manier aangeboden, en regelt een veilige afvoer hiervan [36]. De apotheker informeert de patiënt dat hijzelf verantwoordelijk is voor het verwijderen van persoonsgegevens op de producten die ter inlevering worden aangeboden.

De apotheker stelt direct ter hand aan beroepsbeoefenaren zoals genoemd in de Wet Beroepsbeoefenaren in de Gezondheidszorg, alsmede aan mondhygiënisten en optometristen, die geneesmiddelen nodig hebben voor directe toediening aan hun patiënten. Geneesmiddelen worden ter hand gesteld na ontvangst van een daartoe strekkend ondertekend schriftelijk verzoek [36b]. Ook kan het een recept betreffen op naam van de patiënt aan wie de medicatie reeds gegeven is, zoals het geval is bij het geven van een injectie in een spoedsituatie.

De aanbevelingen van de richtlijn Ter hand stellen zijn ook van toepassing op de terhandstelling aan de bedoelde beroepsbeoefenaren.

De apotheker voert hierbij minder stappen uit, omdat er sprake is van indirecte zorg aan een (soms nog anonieme) patiënt. Van de stappen die hij doorloopt zijn de volgende relevant:

• Verificatie schriftelijk verzoek, bevoegdheid en deskundigheidsgebied van de voorschrijver.
• Beschikbaarheid product.
• Gereedmaken voor uitgifte.
• Uitgeven aan de beroepsbeoefenaar van het product, inclusief het geven van praktische informatie;
• Het verlenen van nazorg.
• Vastlegging met behulp van het apotheekinformatiesysteem.
  Let hierbij op het apart administreren van OW voorschriften.

De apotheker kan met de arts afspraken maken om geneesmiddelen die bestemd zijn voor de artsentas periodiek te controleren op vervaldatum en aan te vullen [37].

De apotheker kan met de voorschrijver afspraken maken om patiëntgegevens over de ter hand gestelde medicatie achteraf aan hem door te geven om het patiëntendossier compleet te houden

Interne praktijkvoering

Taakdelegatie

De gevestigd apotheker is eindverantwoordelijk voor de kwaliteit van de geleverde farmaceutische zorg. Hij vervult zijn rol als behandelaar, waarbij zijn uitgangspunt is dat hij in persoon aanwezig is in de apotheek. Wanneer geen apotheker aanwezig is in de apotheek is de bereikbaarheid van een apotheker geregeld. De taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden van de overige leden van het apotheekteam zijn helder gedefinieerd. De apotheker beoordeelt welke zorghandelingen in deze richtlijn hij verantwoord kan delegeren aan apothekersassistenten, farmaceutisch consulenten en andere apotheekmedewerkers. De gevestigd apotheker is verantwoordelijk voor deze taakdelegatie.

Productzorg

De apotheker voert een assortiment en voorraadbeheer dat passend is bij veel voorkomende en/ of spoedeisende zorgvragen. De apotheker betrekt zijn producten van een betrouwbare leverancier. Wanneer hij niet zelf bereidt sluit hij voor bereidingen een overeenkomst af met een collega die wel bereidt [38].

Tijdens de handelingen bij het op naam stellen bewaakt de apotheker de kwaliteit van het product. Bij een geconstateerde kwaliteitstekortkoming van een product neemt de apotheker maatregelen om het product uit de apotheekvoorraad te halen. Een fabrikant kan vanwege kwaliteitseisen een product dat reeds op de markt is gekomen terughalen bij de apotheek. Hiervoor wordt een recallprocedure gevolgd [34]. De apotheker zorgt er voor dat de recall instructies opgevolgd worden.

Producten die ter vernietiging worden teruggebracht,worden op zodanige wijze afgevoerd dat er geen mogelijkheid is tot verwisseling met producten uit de eigen apotheekvoorraad.

Afspraken gereedmaken door een externe apotheek

Als het gereedmaken van het product voor uitgifte (op naam stellen) is uitbesteed aan een apotheker van een andere apotheek, zoals dit het geval kan zijn bij central filling, GDV of een apotheekbereiding, wordt de externe apotheker gezien als de ter hand stellende apotheker. De apotheker en de extern apotheker maken afspraken dieworden vastgelegd in een overeenkomst. In deze overeenkomst is onder meer vastgelegd wie verantwoordelijk is voor welke zorgonderdelen van de terhandstelling van geneesmiddelen. De naam van de externe apotheek dient wel op het etiket of op de verpakking vermeld te worden. De apotheker brengt de patiënt er van op de hoogte dat in bepaalde gevallen het gereedmaken in een andere apotheek plaatsvindt.

Risico beheersing gereedmaken

Het proces van gereedmaken bevat een aantal risicovolle momenten waarop fouten gemaakt kunnen worden die leiden tot een onjuiste terhandstelling van een product. Deze fouten kunnen ernstige gevolgen hebben zoals schade en ongemak voor de patiënt, voor degene aan wie het product is ter hand gesteld of voor de apotheker. De apotheker is zich bewust van de veiligheidsrisico’s van het gereedmaken en kan aantoonbaar maken dat door de gehanteerde werkprocedure de risico’s beheersbaar zijn.

De twee meest risicovolle stappen in het proces van gereedmaken zijn:

• het opnemen van het voorschrift in het patiëntendossier;
• het op de juiste wijze gereedmaken van het juiste product.

De werkwijzen van het gereedmaken omvatten daarom zodanige controles dat de kans op fouten bij deze risicovolle stappen minimaal is [39]. Door nieuwe ICT-technische, logistieke en inhoudelijke ontwikkelingen ontstaan in apotheken steeds meer verschillende werkwijzen en uitvoeringsvariaties voor het ter hand stellen. In aansluiting op de bij de ter hand stellen gekozen praktijkvoering richt de apotheker zijn kwaliteitssysteem in, met in acht neming van genoemde controles.

Risico beheersing uitgifte product

De apotheker is verantwoordelijk voor het uitgeven van het gereedgemaakte product aan de juiste patiënt. Hij kent de risico’s van de uitgifte en hanteert een zodanige uitgifte procedure dat de kans op een foutieve uitgifte geminimaliseerd wordt [40].De uitgifteprocedure is zodanig ingericht dat het gereedgemaakte product tot het moment van uitgifte traceerbaar is.

Externe praktijkvoering

De apotheker kan met deze richtlijn de farmaceutische zorg voor mensen die geneesmiddelen ter hand gesteld krijgen voor een belangrijk deel zelf inrichten. De kwaliteit van zorg zal hoger worden indien over ter hand stellen verdergaande organisatorische afspraken worden gemaakt met ketenpartners zoals huisartsen, praktijkondersteuners, thuiszorg of zorginstellingen [41]. Deze afspraken worden vastgelegd. Onderwerpen waarover afspraken gemaakt worden, zijn onder andere begeleiding van de patiënt, de organisatie van herhaalrecepten voor terhandstelling van vervolguitgiften, het opnemen van medicatie in een GDV, synchronisatie en het uitwisselen van zorggegevens.

De KNMP-richtlijn Ter hand stellen is opgesteld onder verantwoordelijkheid van de Wetenschappelijke Sectie Openbaar Apothekers (WSO) van de KNMP. Het doel van de richtlijn is het verschaffen van duidelijkheid over welke zorg de patiënt van de apotheker kan verwachten, het verkleinen van de praktijkvariatie en het verhogen van de kwaliteit van de farmaceutische zorgverlening. De ontwikkeling van deze richtlijn is geheel gefinancierd uit gelden van de vereniging KNMP. 

Deze (herziene)richtlijn ter hand stellen (2018) vervangt de richtlijn ter hand stellen uit 2013.Voor deze herzieningwaren penvoerders drs. Q.F. Stout en dr. B.J.G. Daemen, beiden apotheker en als richtlijnontwikkelaar werkzaam voor de KNMP. De richtlijn is ontwikkeld volgens de WSO-procedure “Ontwikkeling KNMP-richtlijnen voor de openbaar apotheker”. Ontwikkelde concepten van de herziene richtlijn zijn vooraleerst besproken in een pilotgroep van vier praktijkapothekers. Hierna is een uitgewerkt concept in tien workshops met in totaal deelnemende 80 praktijkapothekers verder besproken. Na deze workshops is de richtlijn aangepast en nogmaals aan de deelnemers voorgelegd voor commentaar. De richtlijn is voor commentaar aangeboden aan de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA), het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en de afdeling van de apotheekhoudenden van de Landelijke Huisartsen vereniging (LHV). Dit betekent niet dat deze verenigingen de inhoud van deze richtlijn op alle onderdelen onderschrijven. De richtlijn is geautoriseerd door de autorisatiecommissie van de KNMP op 12 december 2018. Deze autorisatie is geldig voor de duur van 5 jaar. Na autorisatie ziet de WSO erop toe dat de richtlijn blijft voldoen aan de stand van de wetenschap en de praktijk. Herziening (op onderdelen) vindt plaats zo vaak als nodig. Bij deze richtlijn zijn indicatoren ontwikkeld. Vragen en commentaren op deze richtlijn kunnen verzonden worden via richtlijnen@knmp.nl. Noot [39] heeft in maart 2020 een erratum ondergaan. Een foutieve verwijzing is verwijderd en de toelichting is duidelijker geformuleerd.

Wijzigingen ten op zichte van de richtlijn Ter hand stellen (2013)

In de eerste versie van deze richtlijn werden zorghandelingen bij het ter hand stellen beschreven die nu in ander KNMP-richtlijnen (zullen) worden opgenomen. In de huidige versie is er voor gekozen deze handelingen wel te benoemen, maar voor de uitwerking van deze handelingen te verwijzen naar andere richtlijnen. Het betreft de KNMP-richtlijnen Medicatiebewaking, Geïndividualiseerde Distributievormen, Patiëntendossier, Bereiden en Consultvoering. De huidige richtlijn Ter hand stellen beperkt zich meer dan het geval is in de vorige richtlijn tot die aanbevelingen die betrekking hebben op het tot dispenseren van farmaceutische producten. De werkwijze bij dispenseren is de laatste 10 jaar onderhevig aan grote veranderingen bijvoorbeeld door digitalisering, robotisering of central filling. Anno 2018 heeft dit een grotere variatie aan praktijkuitvoeringen geleid die in de oude richtlijn uit 2013 niet goed tot hun recht kwamen. Deze praktijkuitvoeringen gaven op hun beurt nieuwe specifieke risico’s met zich mee. In de herziening wordt daarom de nadruk gelegd op de bewustwording van deze risico’s en op het uitvoeren van prospectieve risico inventarisaties en –evaluaties om de kans op fouten te minimaliseren. De apotheker heeft hierbij een professionele verantwoordelijkheid voor de wijze waarop hij zijn zorghandelingen organiseert en verricht rondom ter hand stellen.Als hij afwijkt van de aanbevelingen van deze richtlijn, doet hij dit overwogen en kan hij dit onderbouwen.

Inhoudelijke wijzigingen zijn:

• De aanbevelingen m.b.t. eindcontrole door de apotheker zijn gewijzigd. Deze controle wordt op de dag van de terhandstelling van het product uitgevoerd en tijdens de avond- en nachtdiensten uiterlijk de volgende ochtend.
• De begrippen eerste en tweede controle bij het gereedmaken zijn verlaten. De meestrisicovolle momenten bij het op naam stellen, gereedmaken en uitgeven van het product worden genoemd. De inrichting van de zorghandelingen dient hierbij zodanig te zijn dat de kans op het maken van fouten in deze werkwijzen geminimaliseerd is. Daarbij zal Indien gecombineerd gebruik gemaakt wordt van digitalisering, validatie en risicomanagement een controle door een tweede persoon niet altijd meer nodig zijn.
• In de NAN 2006 en de richtlijn uit 2013 staat vermeld dat UA-producten moeten worden geëtiketteerd. Dit is in deze herziene richtlijn niet meer opgenomen.