KNMP-fondsen: wetenschappelijk onderzoek voor de apotheker in de praktijk

Niertransplantatie biedt een unieke behandeloptie voor patiënten met nierfalen. Hoewel er in dit veld grote stappen zijn gemaakt op het gebied van acute rejectie, zijn de ontwikkelingen ten aanzien van de lange termijn uitkomsten beperkt. Eén van de factoren die de lange termijn uitkomsten beïnvloedt is het bereiken van gebalanceerde immuunsuppressie. Dit wordt echter bemoeilijkt door aanzienlijke interindividuele en intra-individuele farmacokinetische variatie van de immunosuppressiva. Het onderzoek beschreven in dit proefschrift was gericht op het verder optimaliseren van immunosuppressieve therapie bij niertransplantatiepatiënten met behulp van farmacokinetische modellen. Allereerst werd een literatuurreview verricht om te onderzoeken in hoeverre de farmacometrie reeds wordt ingezet bij niertransplantatie. Ten tweede werd de farmacokinetiek van alemtuzumab in deze populatie beschreven, en werd onderzocht welke patiëntkarakteristieken belangrijk zijn om alemtuzumab therapie te kunnen personaliseren. Ten derde werd een eerder gepubliceerd model voor everolimus gevalideerd voor niertransplantatiepatiënten, waarmee klinische toepassing van model-gestuurde everolimustherapie een stap dichterbij werd gebracht. Ten vierde werd een farmacometrische webtool ontwikkeld voor het schatten van de iohexol plasmaklaring, wat een pragmatische oplossing biedt voor betrouwbare nierfunctieschatting in niertransplantatie-ontvangers en –donoren. Ten slotte werd een meetmethode ontwikkeld voor het bepalen van tacrolimus, mycofenolzuur, en creatinine in dried blood spot monsters. Hiermee kan immunosuppressiva en transplantaatfunctie monitoring op afstand worden uitgevoerd in plaats van in het ziekenhuis.

Bekijk het proefschrift

In het proefschrift concludeerden we dat patiënten in staat zijn om met een PGD op een betrouwbare manier medicatieverificatie uit te voeren. Het merendeel van de informatie die gerapporteerd werd door de patiënt in de PGD was namelijk identiek aan de informatie opgesteld tijdens medicatieverificatie uitgevoerd door een medisch professional. Verder bleken patiënten die een baxter gebruiken en/of acht of meer geneesmiddelen gebruiken hebben een hoger risico op een klinisch relevante medicatiediscrepantie in hun PGD-medicijnlijst ten opzichte van de medicatielijst opgesteld door een medisch professional. Patiënten zonder deze kenmerken zouden in staat moeten zijn om zelfstandig hun medicijnlijst te controleren in een online PGD. De meerderheid van de patiënten gaf tevens aan dat de PGD voor medicatieverificatie nuttig en makkelijk in gebruik is, maar de aangetoonde remmende en stimulerende factoren moeten worden aangepakt om het gebruik en de implementatie van PGD’s in het medicatieverificatieproces te verbeteren. Tot slot was de toegevoegde waarde van het uitvoeren van medicatieverificatie (gebruikmakend van een PGD) in de poliklinische setting onderzocht. De toegevoegde waarde van de informatie verstrekt door een poliklinische patiënt tijdens medicatieverificatie was beperkt en bleek afhankelijk te zijn het type uitgevoerde geneesmiddelgerelateerde actie.

Bekijk het proefschrift

De behandeling van kanker wordt steeds meer gepersonaliseerd. Belangrijk hierbij is ook het optimaliseren van de dosering. In dit proefschrift wordt beschreven wat de rol van het voorspellen van het geneesmiddeleffect op basis van comedicatie, lichaamssamenstelling en geneesmiddelspiegels op de plaats van werking is in het optimaliseren van de dosering. Ten eerste worden handvaten gegeven hoe om te gaan met geneesmiddelinteracties als geen of weinig gegevens bekend zijn over het effect van matige CYP3A4-remmers en inductoren. Ten tweede blijkt dat een hoger risico op bijwerkingen en een kortere overleving in patiënten met een lage skeletspiermassa in sommige gevallen verklaard kan worden door de veranderde kinetiek van hydrofiele geneesmiddelen. Tenslotte blijkt het mogelijk om geneesmiddelspiegels lokaal te meten in tumorweefsel en speeksel, dit zou mogelijk toegepast kunnen worden bij Therapeutic Drug Monitoring.

Bekijk het proefschrift

In dit proefschrift beschrijven we de farmacokinetiek van drie veelgebruikte antibiotica bij patiënten op de Intensive Care: ciprofloxacine, flucloxacilline en piperailline-tazobactam. We tonen aan dat de huidige doseringen vaak ontoereikend zijn. We presenteren praktische doseerschema’s op basis van de nierfunctie en de pathogeengevoeligheid. Vanwege de grote interindividuele variabiliteit in de farmacokinetiek kan therapeutic drug monitoring (TDM) van toegevoegde waarde zijn om het bereiken van de streefconcentratie te verhogen. In het geval van TDM van flucloxacilline tonen we de noodzaak aan voor het meten van ongebonden concentraties. Ons werk draagt bij aan een betere behandeling van infecties in de kritiek zieke populatie op de Intensive Care en vormt een fundament voor verdere optimalisatie.

Een antibioticum met goede dekking leidt tot een lagere kans op mortaliteit. Behandeling volgens de richtlijn (= antibioticaboekje/SWAB) geeft de beste antibiotische dekking, terwijl onderbehandeling een slechtere dekking geeft en overbehandeling geen betere dekking. Ruim 40% van de patiënten met een (bloedkweek) bewezen infectie presenteren zich met een normale lichaamstemperatuur (niet met koorts). Deze patiënten kregen minder vaak antibiotica toegediend, maar hadden een hoger risico op mortaliteit. De afwezigheid van koorts mag niet de reden zijn om antibiotica uit te stellen.

De Nederlandse ziekenhuispopulatie vergrijst. De zorg voor oudere patiënten is vaak complex. Elektronische beslissingsondersteuning kan de zorg voor oudere opgenomen patiënten ondersteunen. Uit ons onderzoek blijkt dat zorgverleners voorkeur hebben voor beslissingsondersteuning rondom ontslag (medicatieoverdacht), medicatiereview, valpreventie en delier. De werkprocessen voor vallen, delier en medicatiereview verschillen substantieel met de processen zoals beschreven in richtlijnen. Participerende experts gaven aan o.a. de STOPP/START criteria v2 als onderliggende kennis voor beslissingsondersteuning (medicatiereview) te gebruiken. De prevalentie van potentieel onjuiste medicatievoorschriften (over 4 jaar) onder opgenomen patiënten blijkt erg hoog in een grote dataset. Daarnaast vonden we een associatie tussen potentieel onjuiste medicatievoorschriften en valincidenten tijdens opname.  Uit onze scoping review naar gevalideerde beslissingsondersteuningen voor (een deel van) een medicatiereview blijkt dat de relevantie van de getoonde alerts/adviezen erg varieert (tussen de 5-85%). Uit onze systematische review naar de effectiviteit blijkt dat 72% van de interventies met een beslissingsondersteuning procesuitkomsten verbetert in de zorg voor opgenomen ouderen.

Bekijk het proefschrift