Consultvoering

Farmaceutisch consult

• Voer het farmaceutisch consult als een gesprek, waarin de zorgvragen van de patiënt worden besproken. Werk in dit gesprek met de patiënt toe naar een gezamenlijk besluit dat op basis van wederzijds vertrouwen wordt genomen en dat resulteert in een farmaceutisch behandelplan.
• Voer het consult met een volgende opbouw:
  • Begin van het consult: begroeten, vaststellen zorgvragen en bespreken van het verloop van het consult.
  • Informatie inwinnen: onderzoeken zorgvragen door relevante informatie te verzamelen (klacht/aandoening, geneesmiddel, persoonlijke context van de patiënt).
  • Uitleg, advies en besluit: geven van uitleg en advies passend bij de zorgvragen, nemen van een gezamenlijk besluit.
  • Afsluiting van het consult: bevestigen van het besproken beleid, afronden en vastleggen van gegevens uit het consult.
• Bouw tijdens het farmaceutisch consult een relatie op met de patiënt. 
• Breng structuur aan tijdens het farmaceutisch consult.
• Bepaal de wijze van consult passend bij de patiënt, zijn zorgvraag en zijn context.
• Houd rekening met aanvullende aanbevelingen bij het voeren van consulten in de volgende specifieke situaties: 
  • start van een behandeling met een geneesmiddel.
  • vervolg of wijziging van een lopende behandeling met een geneesmiddel.
  • vragen over zelfzorg.

Praktijkvoering

• Stel in de apotheek een beleid op om consultvoering te implementeren en te borgen. Neem daarbij de volgende aspecten in acht:
  • taakdelegatie.
  • competenties van het apotheekteam.
  • organisatie van consultvoering.
  • infrastructuur voor de wijze van het consult.
• Maak afspraken over het farmaceutisch consult met andere zorgverleners in de keten.

Reikwijdte

In de KNMP-richtlijn Consultvoering staan aanbevelingen voor de openbaar apotheker voor het verlenen van een farmaceutisch consult aan de patiënt. Deze richtlijn is onderdeel van de Professionele Standaard Farmaceutische Zorg. De aanbevelingen zijn opgesteld als zijnde goede farmaceutische zorg. 

In de farmaceutische zorg heeft een verschuiving plaatsgevonden van een overwegend geneesmiddelgeoriënteerde benadering naar een meer patiëntgerichte benadering. De kern van patiëntgerichte zorg is dat de apotheker de farmaceutische zorg laat aansluiten bij de persoonlijke context van de patiënt, als ook zijn verwachtingen, zorgen en behoeften. Daarnaast betekent patiëntgerichte zorg dat de patiënt meebeslist over zijn behandeling. Met de vertaling van deze richtlijn naar de praktijk geeft de apotheker invulling aan de wettelijke bepalingen van de behandelingsovereenkomst (WGBO). Per 1 januari 2020 is de informatieplicht in de WGBO uitgebreid, waarbij de nadruk is komen te liggen op gezamenlijke besluitvorming [1] [2].

Deze richtlijn heeft betrekking op alle patiënten die zich met zorgvragen tot de apotheker wenden, waarvoor een farmaceutisch consult nodig is [3]. Zorgvragen van patiënten aan de apotheker kunnen variëren van bijvoorbeeld een verzoek tot terhandstelling van een geneesmiddel, vragen over geneesmiddelgebruik, een zelfzorgvraag of het verzoek om ondersteuning en advies bij problemen die goed gebruik van geneesmiddelen in de weg staan.

In de algemene aanbevelingen van deze richtlijn staat het model voor een farmaceutisch consult beschreven, dat bij alle zorgvragen kan worden toegepast. Ook staan er in deze richtlijn aanvullende aanbevelingen voor consulten in de volgende specifieke situaties: 

• start van een behandeling met een geneesmiddel;
• vervolg of wijziging van een lopende behandeling met een geneesmiddel;
• vragen over zelfzorg.

Binnen de farmaceutische zorg geleverd door de apotheker bestaan nog meer specifieke situaties, waarin consulten worden gevoerd. Hiervoor zijn in deze richtlijn geen aanvullende aanbevelingen beschreven. Wel is een aantal van deze consulten beschreven in andere KNMP-richtlijnen:

• Consult bij medicatiebeoordeling (zie module Medicatiebeoordeling, multidisciplinaire richtlijn Polyfarmacie bij ouderen);
• Consult bij intake en evaluatie van patiënten met geïndividualiseerde distributievormen (zie KNMP-richtlijn Zorg voor patiënten met geneesmiddelen in een geïndividualiseerde distributievorm).

Buiten de reikwijdte van het farmaceutisch consult vallen:

• gesprekken die geen directe betrekking hebben op een inhoudelijke zorgvraag;
• overleg met collega-apothekers of aan zorgverleners uit ander disciplines;
• informatiebijeenkomsten of groepsvoorlichting aan groepen patiënten

Definitie farmaceutisch consult

Een farmaceutisch consult is een gesprek tussen de patiënt en de apotheker waarin de zorgvragen van de patiënt worden besproken [4] [3]. Dit gesprek vindt plaats op basis van wederzijds vertrouwen en resulteert in een farmaceutisch behandelplan dat door gezamenlijke besluitvorming tot stand komt [5].

Opbouw van een farmaceutisch consult

De apotheker voert het farmaceutisch consult volgens een vaste opbouw. Deze vaste opbouw is gebaseerd op het Calgary-Cambridge-model [6]. De apotheker voert het consult als geheel uit volgens de hieronder genoemde fasen, oftewel alle fasen worden doorlopen tijdens het consult.

Begin van het consult

De apotheker begroet de patiënt. De apotheker zorgt ervoor dat de patiënt weet met wie de patiënt het consult voert. De apotheker gaat na op wie de zorgvragen betrekking hebben. De apotheker gaat na welke zorgvragen de patiënt heeft. Deze zorgvragen kunnen samengaan met het ter hand stellen van geneesmiddelen, maar kunnen ook losstaan van het ter hand stellen. Deze zorgvragen kunnen onderdeel zijn van afspraken uit eerdere consulten tussen apotheker en patiënt [3]. De apotheker toetst of hij de zorgvragen goed heeft begrepen en of er aanvullende zorgvragen zijn. Daarnaast stelt hij samen met de patiënt de te beantwoorden zorgvragen vast. De apotheker bespreekt het verloop van het consult met de patiënt [7].

Informatie inwinnen

De apotheker onderzoekt de zorgvragen van de patiënt door informatie in te winnen over de aandoening/klacht, het geneesmiddel en de persoonlijke context van de patiënt. Hierbij kan de apotheker gebruikmaken van informatie uit eerdere consulten. Op basis van deze informatie maakt hij een analyse van de zorgvragen. In deze fase kunnen zich ook nieuwe zorgvragen van de patiënt voordoen, welke de apotheker verkent en samen met de patiënt vaststelt [8].

Uitleg, advies en besluit

De apotheker geeft uitleg en advies aan de patiënt en sluit hierbij aan bij de vastgestelde zorgvragen van de patiënt. De uitleg en het advies zijn gebaseerd op de door de apotheker gemaakte analyse. 

De apotheker neemt de patiënt mee in de verschillende behandelmogelijkheden en komt samen met de patiënt tot een besluit [9]. Dit besluit mondt meestal uit in een behandeling met geneesmiddelen volgens een farmaceutisch behandelplan. Dit behandelplan bevat de overeengekomen farmaceutische zorg, veelal de vastlegging van de terhandstelling van een geneesmiddel [5]. Vervolgafspraken kunnen onderdeel zijn van dit plan [9]. De apotheker gaat gedurende deze fase van het consult na of de patiënt de uitleg, het advies en het besluit heeft begrepen.

Afsluiting van het consult

De apotheker en patiënt bevestigen het besproken beleid en bespreken de stappen die de patiënt kan nemen als het beleid niet volgens plan gaat. De apotheker rondt het consult af en legt gegevens uit het consult vast in het patiëntendossier. Een vervolgafspraak kan onderdeel uitmaken van de afsluiting van het consult [10].

Taken van de apotheker tijdens het farmaceutisch consult

De apotheker voert tijdens alle fasen van het consult drie taken uit. In het Calgary-Cambridge-model staan deze taken benoemd als: 

Opbouwen van de relatie 

De apotheker bouwt tijdens het consult een relatie op met de patiënt door goed contact tot stand te brengen en het contact gedurende het consult goed te houden. De apotheker spant zich in een vertrouwensband met de patiënt te creëren en bevordert de onderlinge tevredenheid over het consult [11].

Aanbrengen van structuur 

De apotheker brengt structuur aan tijdens het consult om een geordend, maar flexibel gesprek mogelijk te maken. De apotheker bevordert hierdoor de betrokkenheid van en samenwerking met de patiënt. Bovendien draagt het aanbrengen van structuur bij aan het efficiënt gebruik van de tijd (timemanagement) [12].

Keuze wijze van consult

De apotheker bepaalt de wijze van consult passend bij de patiënt, zijn zorgvraag en zijn context. Wijzen van consult kunnen zijn het face-to-face consult of het consult op afstand. Bij een face-to-face consult bevinden patiënt en apotheker zich in dezelfde ruimte, zoals in de apotheek (balie, spreekkamer) of bij de patiënt thuis. Een consult op afstand verloopt door middel van telefonie of beeldbellen. Onafhankelijk van de gekozen wijze van consult past de apotheker het Calgary-Cambridge-model toe tijdens het consult. Voor het maken van een passende keuze voor de wijze van consult maakt de apotheker een risico-inschatting. Hij maakt deze inschatting op basis van de patiëntkenmerken, zijn zorgvraag en zijn context. Daarnaast betrekt hij bij deze keuze de voorkeuren en de mogelijkheden van de patiënt. De apotheker houdt rekening met de risico’s op verminderde overdracht van verbale en non-verbale informatie ten gevolge van de wijze van conult. Deze risico’s kunnen gevolgen hebben voor de behandeling [14]. Het verstrekken van feitelijke informatie via schrift of digitaal (email, website en app) valt vanwege de veelal eenzijdige informatieoverdracht buiten de reikwijdte van consultvoering.

Het Calgary-Cambridge-model en de algemene aanbevelingen voor een farmaceutisch consult zijn toepasbaar op ieder farmaceutisch consult. In dit hoofdstuk staan de definities van en aanvullende aanbevelingen voor consulten in de volgende specifieke situaties:

• start van een behandeling met een geneesmiddel;
• vervolg of wijziging van een lopende behandeling met een geneesmiddel;
• vragen over zelfzorg.

Start van een behandeling met een geneesmiddel

Het consult bij de start van een behandeling met een geneesmiddel (in het kort ‘startconsult’ genoemd) is het gesprek tussen de patiënt en de apotheker, waarin zorgvragen over een nieuwe behandeling met een Uitsluitend Recept (UR)-geneesmiddel worden besproken [15].

Bij een startconsult heeft de patiënt wel ervaring met zijn aandoening en de voorschrijver, maar nog geen ervaring met de behandeling met het geneesmiddel of zelfs met de apotheek. De apotheker houdt in het consult rekening met deze situatie. Dit doet de apotheker door mogelijke belemmeringen vóórafgaand aan de start van de behandeling met het geneesmiddel te signaleren, te bespreken en zo mogelijk op te lossen. Daarnaast bespreekt de apotheker aanvullende informatie voor veilig en effectief gebruik van het geneesmiddel. Hiermee draagt de apotheker bij aan het voorkomen en/of behandelen van gezondheidsproblemen bij de patiënt.

In addendum 2 Gesprekshulpen bij consultvoering staan hulpmiddelen voor het in de praktijk voeren van het startconsult.

Vervolg of wijziging van een behandeling met een geneesmiddel

Het consult bij het vervolg of een wijziging van een behandeling met een geneesmiddel (in het kort ‘vervolgconsult’ genoemd) is een gesprek tussen de patiënt en de apotheker, waarin zorgvragen over de behandeling met een UR-geneesmiddel worden besproken. Tijdens een behandeling kunnen verschillende zorgvragen onstaan, welke aanleiding geven voor een consult. Een dergelijk consult zal voornamelijk plaatsvinden rondom de momenten van uitgiften bij terhandstelling van geneesmiddelen. Maar los van deze momenten kunnen tijdens de lopende behandeling ook zorgvragen ontstaan en trigger zijn voor een vervolgconsult. Zo zijn triggers voor een vervolgconsult zorgvragen rondom wijzigingen in de medicatie, vermoeden van bijwerkingen, verminderde therapietrouw, de wens tot minderen of stoppen van medicatie of anderszins vragen over geneesmiddelgebruik door de patiënt. Signalen van farmacotherapiegerelateerde problemen zijn triggers voor een vervolgconsult door de apotheker [16].

Bij het vervolgconsult heeft de patiënt ervaring met het geneesmiddel. De apotheker gaat in op de ervaringen van de patiënt en gaat daarbij na of er mogelijke problemen met de behandeling zijn en/of de patiënt nieuwe zorgvragen heeft. De apotheker onderzoekt deze problemen en/of zorgvragen door informatie in te winnen en geeft uitleg en advies dat daarop aansluit.

Naast de patiënt, kan ook de apotheker de initiatiefnemer zijn van een vervolgconsult. Als de apotheker het initiatief neemt, legt hij de aanleiding van het consult uit aan de patiënt.

In addendum 2 Gesprekshulpen bij consultvoering staan handvatten voor het in de praktijk voeren van het vervolgconsult.

Vragen over zelfzorg

Patiënten kunnen voor de behandeling van klachten die met behulp van zelfzorg kunnen worden verholpen direct, zonder consult bij de arts, bij de apotheker terecht. De apotheker voert in dat geval een consult om de zelfzorgvragen van de patiënt te bespreken en te adviseren. Dit kan zijn een algemeen gezondheidsadvies, advisering over een zelfzorgmiddel of een ander farmaceutisch product of een advies om een andere zorgverlener te raadplegen (in het kort ‘zelfzorgconsult’ genoemd) [17].

De apotheker voert een zelfzorgconsult om gezondheidsproblemen bij de patiënt te voorkomen en/of te behandelen. De apotheker past de KNMP-standaarden voor Zelfzorg toe indien deze van toepassing zijn op de zelfzorgvraag. Na het inwinnen van informatie komt de apotheker tot een werkdiagnose en bespreekt deze met de patiënt. Deze werkdiagnose kan in meer of mindere mate aansluiten bij de zelfzorgvragen van de patiënt. De apotheker neemt bij het geven van uitleg en advies op basis van deze werkdiagnose de patiënt mee in de verschillende (behandel)mogelijkheden en komt samen met de patiënt tot een besluit. 

Dit besluit kan bestaan uit:

• het volgen van een gezondheidsadvies;
• de behandeling met een farmaceutisch product;
• een verwijzing van de patiënt naar een andere zorgverlener.

De apotheker adviseert wat te doen als de klachten bij de zelfzorgvragen niet of onvoldoende verholpen worden of als de patiënt bijwerkingen ervaart van het geadviseerde farmaceutisch product. 

In addendum 2 Gesprekshulpen bij consultvoering staan handvatten voor het in de praktijk voeren van het zelfzorgconsult.

Beleid (interne organisatie)

De apotheker stelt een beleid op om in de apotheek consultvoering te implementeren en te borgen. Hiervoor zorgt de apotheker dat een met het apotheekteam gedeelde visie bestaat over het belang, de implementatie en uitvoering van consultvoering in de apotheek. 

Taakdelegatie

De gevestigd apotheker is eindverantwoordelijk voor de kwaliteit van de geleverde farmaceutische zorg. De gevestigd apotheker kan een aantal zorghandelingen, zoals beschreven in deze richtlijn delegeren aan tweede apothekers, farmaceutisch consulenten en apothekersassistenten. De taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden van alle leden van het apotheekteam zijn helder gedefinieerd en de apotheker beoordeelt welke zorghandelingen uit deze richtlijn hij kan delegeren aan de verschillende leden van het apotheekteam. De apotheker bepaalt op basis van de complexiteit van de zorgvraag of het consult door een apotheker wordt uitgevoerd of dat dit aan een apothekersassistent of farmaceutisch consulent kan worden gedelegeerd. De gevestigd apotheker is verantwoordelijk voor deze taakdelegatie. 

Competenties van het apotheekteam

Om consulten uit te kunnen voeren dient de apotheker kennis te hebben van het Calgary-Camgridge-model. De apotheker beschikt over de kennis, inzicht, vaardigheden en attitude binnen de competentiegebieden communicatie, farmaceutisch handelen, organisatie en professionaliteit uit het competentieprofiel voor de openbaar apotheker. Deze competentiegebieden zijn ook van toepassing op de farmaceutisch consulent en apothekersassistent aan wie de apotheker het voeren van consulten heeft gedelegeerd. Zorgvragen kunnen variëren in complexiteit. Degene die het consult voert met de patiënt is zich bewust van zijn eigen grenzen, handelt binnen zijn eigen grenzen, schakelt waar nodig hulp in van een collega of draagt het consult over aan een collega [13]. 

Organisatie van consultvoering

De apotheker organiseert de receptgang op zodanige wijze dat de verschillende fasen binnen een consult zoveel mogelijk door dezelfde medewerker worden uitgevoerd. 

De apotheker stelt een beleid op voor die consulten waarbij de continuïteit van zorg voor de farmacotherapeutische behandeling belangrijk is. Voor bepaalde patiëntengroepen kan dit betekenen dat de apotheker de consulten zodanig organiseert, dat een individuele patiënt zijn gesprekken zoveel mogelijk met dezelfde medewerker(s) van het apotheekteam voert. Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn voor patiënten in de palliatieve fase of patiënten in een categoraal zorgprogramma. Consulten waarbij telkens dezelfde medewerker(s) zijn betrokken, bevorderen de behandelrelatie met de patiënt alsmede een efficiënte praktijkvoering. In zijn beleid maakt de apotheker daarbij onderscheid tussen planbare en niet-planbare consulten [Addendum 1].

Infrastructuur wijze van het consult

De apotheker organiseert de infrastructuur voor het voeren van consulten in zijn apotheek. Zowel voor het face-to-face consult als voor het consult op afstand zorgt de apotheker dat de privacy van de patiënt geborgd is. 

Voor het consult op afstand richt de apotheker een digitale infrastructuur in die voldoet aan de vigerende eisen van stabiliteit, veiligheid en privacy [Addendum 3].

Kwaliteitsevaluatie

De beroepsgroep heeft voor de kwaliteitsmeting van consultvoering nog geen meetinstrumenten vastgesteld. Momenteel wordt volstaan met de PREM en op termijn zal onderzoek worden gedaan naar instrumenten om de kwaliteit van consultvoering te meten.

Externe organisatie

De apotheker informeert andere zorgverleners in de lokale zorgketen over zijn beleid ten aanzien van consultvoering en maakt hierover waar nodig samenwerkingsafspraken.

De KNMP-richtlijn Consultvoering is opgesteld onder verantwoordelijkheid van de Wetenschappelijke Sectie Openbaar Apothekers (WSO) van de KNMP. Het doel van de richtlijn is het verschaffen van duidelijkheid over welke zorg de patiënt van de apotheker kan verwachten, het verkleinen van de praktijkvariatie en het verhogen van de kwaliteit van de farmaceutische zorgverlening. De ontwikkeling van deze richtlijn is gefinancierd door de KNMP.

De richtlijn is ontwikkeld volgens de WSO-procedure “Ontwikkeling KNMP-richtlijnen voor de openbaar apotheker”. Als start van de ontwikkeling van de richtlijn zijn knelpuntanalyses in focusgroepen gehouden met met patiënten, met docenten en communicatie-experts en met praktijkapothekers. Voor de ontwikkeling van de richtlijn is in 2015-2016 literatuuronderzoek gedaan naar apotheker-patiëntcommunicatie. Naar aanleiding van dit onderzoek is voor de richtlijn Consultvoering de keuze gemaakt voor het Calgary-Cambridge-model [Greenhill 2011] [Silverstone 2014]. Na 2016 is in de wetenschappelijk literatuur weinig onderzoek gepubliceerd over de toepassing van het Calgary-Cambridge-model in de apotheker-patiëntcommunicatie.Het eerste concept van de richtlijn is in 2018 getoetst door middel van een praktijktoets in zes apotheken. In 2019 is het concept op haalbaarheid en implementatie getoetst bij 89 leden van de KNMP in een elftal bijeenkomsten door het hele land. De resultaten van de praktijktoets en de adviezen uit de ledenbijeenkomsten zijn verwerkt in deze richtlijn. Om te toetsen of de aanbevelingen in de richtlijn aansluiten bij het perspectief van patiënten is de richtlijn najaar 2020 in concept voorgelegd aan vier patiëntenorganisaties [19]. Verbeterpunten die hieruit naar voren kwamen zijn doorgevoerd in de richtlijn. De impact van consultvoering volgens deze richtlijn is in de vorm van in een prospectieve Social Return On Investment Analyse uitgvoerd [18].

De richtlijn is opgesteld door een werkgroep bestaande uit C.S. Blind, MSc, dr. B.J.G. Daemen, beiden apothekers en werkzaam bij de KNMP en uit dr. A. Faber, drs. L.G.M. Mulder-Wildemors, V.A.M. Meijvis, MSc, apothekers en werkzaam bij het SIR Institute for Pharmacy Practice and Policy te Leiden. De leden van de werkgroep hebben een belangenverklaring afgelegd conform de KNAW-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling. De SROIanalyse werd uitgevoerd door Vital Innovators. De noot over het patiëntenperspectief is mede ontwikkeld door drs. N. van Horssen en M. van der Ham. Tijdens de ontwikkeling is de richtlijn meermalen besproken met een klankbordgroep bestaande uit vertegenwoordigers van apotheekketens – en franchises formules, Nivel en docenten communicatie binnen het onderwijs aan apothekers (in opleiding) en farmaceutsich consulenten (in opleiding). Deze richtlijn is in concept ter becommentariëring voorgelegd aan de NVZA, de LHV – afdeling apotheekhoudende huisartsen en het NHG. Dit betekent niet dat voorgenoemde verenigingen deze richtlijn op alle onderdelen onderschrijven. Hoewel bij het verzamelen en verwerken van gegevens uiterste zorgvuldigheid is betracht, kan de KNMP geen enkele aansprakelijkheid aanvaarden voor schade die zou kunnen voortvloeien uit drukfouten of andere onjuistheden. 

De richtlijn is geautoriseerd door de autorisatiecommissie van de KNMP op 8 juni 2021. Deze autorisatie is vijf jaar geldig. Na autorisatie ziet de WSO erop toe dat de richtlijn blijft voldoen aan de stand van de wetenschap en de praktijk. Herziening (op onderdelen) vindt plaats zo vaak als nodig. Vragen, aanvullingen, commentaren en kennislacunes kunnen worden gestuurd naar richtlijnen@knmp.nl.