Contractering farmaceutische zorg

De KNMP biedt inzicht in het zorginkoopbeleid van zorgverzekeraars voor de farmaceutische zorg in 2023. Daarmee informeert de apothekersorganisatie leden over hoe zorgverzekeraars komend jaar het zorginkoopproces willen vormgeven. Het overzicht focust zowel op het proces als de inhoud. Dit KNMP-overzicht biedt enkel achtergrondinformatie voor leden. De KNMP is immers geen deelnemer in het onderhandelingsproces tussen apotheken en zorgverzekeraars. Apotheken onderhandelen en sluiten zelf hun contracten, vaak via contracteerpartijen, met zorgverzekeraars.

Dit overzicht ondersteunt apothekers in hun gesprekken met contracteerpartijen, en/of in onderhandelingen van contracteerpartijen met zorgverzekeraars. Het zorginkoopbeleid van zorgverzekeraars dient namelijk als vertrekpunt voor nader overleg. Apothekers en contracteerpartijen kunnen bijvoorbeeld samen nader in overleg treden over of het beoogde inkoopbeleid strookt met de professionele standaard van de beroepsgroep, en of er in de contractering voldoende aandacht is voor de markt- en beroepsinhoudelijke ontwikkelingen.

Bij contractering heeft de branche- en beroepsorganisatie een signalerende en informerende functie. Zo stelt de apothekersorganisatie richtlijnen en kwaliteitsindicatoren op voor de beroepsgroep, en geeft informatie over het contracteerproces. Daarnaast gaat de KNMP het gesprek aan met bijvoorbeeld zorgverzekeraars om de kwaliteit en professionaliteit van de extramurale farmaceutische patiëntenzorg te bevorderen. De KNMP onderhandelt niet zelf met contracteerpartijen of zorgverzekeraars. Dat laat de Mededingingswet niet toe.

De KNMP biedt middels een evaluatie inzicht in het contracteerproces. Dat doet de KNMP op basis van een enquête, gehouden onder alle zes de zorgmakelaars voor de openbare farmacie in Nederland. Uit de enquête blijkt onder meer dat de onderhandelingen aanzienlijk moeizamer verliepen dan voorgaande jaren. Dit is met name te verklaren door de aanpassing van de GDV-bekostiging, de uitstroom van vitamine D uit het basispakket en de plotseling hoge inflatie.

Uit de enquête blijkt dat er sectorbrede knelpunten zijn. Bijvoorbeeld dat er nog geen overeenstemming was tussen zorgmakelaars en zorgverzekeraars bij de start of aan het begin van het overstapseizoen. Daardoor kunnen verzekerden geen goede keuze maken. De KNMP gaat in gesprek met partijen over verdere verbeteringen rondom het contracteerproces.

De KNMP is geen deelnemer in het onderhandelingsproces tussen apotheken en zorgverzekeraars. De Mededingingswet laat dit niet toe. Apotheken moeten zelf onderhandelen en contracten afsluiten met zorgverzekeraars. In de praktijk treden zorgmakelaars veelal op als tussenpersoon in dit proces. Heeft u als apotheker een vraag over een contract dat u heeft met een zorgverzekeraar? Dan kunt u zich het beste wenden tot de zorgmakelaar of het collectief waardoor u wordt vertegenwoordigd.

De KNMP heeft wel een signalerende functie. Om de kwaliteit en professionaliteit van de extramurale farmaceutische patiëntenzorg te bevorderen, stelt zij bijvoorbeeld richtlijnen en kwaliteitsindicatoren op voor de beroepsgroep. Ook binnen de contracten tussen apotheken en zorgverzekeraars zijn dat belangrijke uitgangspunten.

De KNMP ziet er op de volgende manieren op toe dat de farmaceutische zorg in contracten is geborgd:

1. Toetsen van het contracteerproces tussen zorgmakelaar en zorgverzekeraar.
2. Toetsen en duiden zorginkoopbeleid van zorgverzekeraars.
3. Toetsen (wijziging van) beschrijvingen zorgprestaties farmaceutische zorg.
4. Toetsen kwaliteitsbeleid van zorgverzekeraars voor de extramurale farmacie.
5. Toetsen basisovereenkomst en algemene inkoopvoorwaarden van zorgverzekeraars.
6. Toetsen polisvoorwaarden van zorgverzekeraars.

De figuur hieronder geeft een schematische weergave van de extramurale farmacie en de partijen die hierin actief zijn. Daarbij zijn drie verschillende markten zichtbaar:

• De zorgverleningsmarkt tussen apothekers en patiënten; de zorgverzekeringsmarkt waarin alle Nederlanders verplicht zijn om een zorgverzekering af te sluiten bij een zorgverzekeraar; de zorginkoopmarkt waarin zorgaanbieders afspraken maken met zorgverzekeraars en deze vastleggen in contracten.

Daarnaast zijn er verschillende toezichthouders actief. De IGJ ziet toe dat geleverde zorg van goede kwaliteit is. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) houdt toezicht op zorgaanbieders en zorgverzekeraars en of zij de regels naleven zoals de NZa die opstelt. De Autoriteit Consument en Markt (ACM) ziet erop toe dat bedrijven eerlijk met elkaar concurreren en beschermt het consumentenbelang. Het ministerie van VWS draagt de zorg voor de volksgezondheid en bepaalt het beleid dat gevoerd dient te worden. De Autoriteit Financiële Markten (AFM) houdt toezicht op financiële markten en kijkt binnen dit kader naar zorgverzekeringen en zorgverzekeraars en heeft bijvoorbeeld een rol rondom het adviseren bij nieuwe wet- en regelgeving.

Het onderhandelingsproces tussen zorgmakelaars en zorgverzekeraars loopt, anders dan vaak wordt gedacht, non-stop door. Er zijn wel structureel terugkerende momenten binnen dit proces.

• De NZa start in januari van elk jaar met het vaststellen van de beschrijvingen farmaceutische zorg. De definitie achter elke zorgprestatie zoals de NZa die opstelt, kan worden gezien als de taal waarmee de contracteerpartijen de onderhandelingen in gaan. Deze beschrijvingen worden elk jaar in juni vastgesteld.
• Het publiceren van het zorginkoopbeleid door zorgverzekeraars voor 1 april ieder kalenderjaar kan worden gezien als een startpunt van een nieuw onderhandelingstraject. In deze beleidsstukken geven zorgverzekeraars een visie op de extramurale farmacie en de kant die zij de sector op (willen) zien bewegen. Daarnaast publiceren zorgverzekeraars minimumeisen aan de kwaliteit en, mits dat wordt gehanteerd, een kwaliteitsprofileringssysteem met de gehanteerde indicatoren.
• Op basis van stukken van zorgverzekeraars, andere organisaties en eigen inzichten stellen zorgmakelaars een zorgverkoopplan op. In dit plan komen zowel zorginhoudelijke voorstellen voor als een eerste suggestie voor tarieven, rekening houdend met ontwikkelingen in de markt.
• Rond augustus en september publiceren zorgverzekeraars de basisovereenkomsten. Vrij kort daarna beginnen de daadwerkelijke onderhandelingsgesprekken. In het begin hebben deze veelal een verkennend karakter en naarmate de tijd vordert richting eind december verschuift het gesprek van verkenning, naar inhoud, naar tarifering.
• In november moeten zorgverzekeraars hun verzekeringspolissen publiceren voor het komende kalenderjaar en kenbaar maken met welke zorgaanbieders zij contracten hebben gesloten. Op die manier kunnen verzekerden een keuze maken voor een bepaalde zorgverzekeraar en bijbehorende polis.
• Eind december (soms in januari) ronden zorgmakelaars en zorgverzekeraars het onderhandelingsproces af en bereiken zij een definitief akkoord. Dit kan zijn voor een periode van één kalenderjaar of voor meerdere kalenderjaren. In de overeenkomst ligt de inkoop van zorg vast, en mogelijke extra doelstellingen die partijen met elkaar zijn overeengekomen – bijvoorbeeld op het vlak van doelmatigheid en kwaliteit. Gedurende de contractperiode volgen beide partijen hoe deze afspraken vorderen. Deze uitkomsten dienen ook als vertrekpunt voor de volgende onderhandelingsperiode. Om deze reden kan gezegd worden dat het onderhandelingsproces eigenlijk niet stopt. De KNMP reflecteert jaarlijks op het contracteerproces en legt de bevindingen hiervan vast in een rapport.