Contractering farmaceutische zorg

De contracten tussen apotheken en zorgverzekeraars kunnen grote impact hebben op de zorg en de bedrijfsvoering van de apotheek. De richtlijnen en kwaliteitsindicatoren van een beroepsorganisatie zijn bovendien belangrijke uitgangspunten voor de contractafspraken. De KNMP bewaakt of de contracten tussen zorgverzekeraars en apotheken voldoende ruimte bieden om de farmaceutische patiëntenzorg conform de Professionele Standaard Farmaceutische Zorg uit te voeren.  

De KNMP neemt zelf niet deel aan de onderhandelingen tussen apotheken en zorgverzekeraars. Dit is op grond van de Mededingingswet niet toegestaan. Apotheken voeren zelf de onderhandelingen en sluiten zelfstandig contracten met zorgverzekeraars. In de praktijk vertegenwoordigen zorgmakelaars en concerns meestal de apotheek in de onderhandelingen. Voor vragen over een specifiek contract kunnen apothekers het beste terecht bij hun zorgmakelaar of het collectief. 

De KNMP signaleert knelpunten en verbetermogelijkheden in de contracten en het contracteerproces. Deze adresseren we bij de betreffende zorgverzekeraars, toezichthouders of andere stakeholders (zie onder). We trekken hierbij waar mogelijk samen op met de zorgmakelaars.

Hieronder staat een schematische weergave van de extramurale farmacie en de partijen die hierin actief zijn. Daarbij zijn drie verschillende markten van belang: 

• de zorgverleningsmarkt tussen apotheken en patiënten; 
• de zorgverzekeringsmarkt waarin alle Nederlanders verplicht zijn om een zorgverzekering af te sluiten bij een zorgverzekeraar. Ook wel de polismarkt genoemd;
• de zorginkoopmarkt waarin zorgaanbieders afspraken maken met zorgverzekeraars en deze vastleggen in contracten. Ook wel de contractering genoemd. 

Deze drie markten zijn gereguleerd door wetten en regelgeving. De overheid bewaakt de kaders via verschillende toezichthouders. De drie belangrijkste voor de zorg: 

• De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) ziet erop toe dat zorgaanbieders en zorgverzekeraars zich houden aan wetten en regels van een gereguleerde markt als de zorg kenmerkt. Dit betreft ook regels over de contractering;
• De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugdzorg (IGJ) ziet toe dat geleverde zorg van voldoende kwaliteit is;
• De Autoriteit Consument en Markt (ACM) ziet erop toe dat bedrijven eerlijk met elkaar concurreren (mededinging) en beschermt het consumentenbelang.  

Het gesprek over de contractafspraken tussen zorgmakelaars en zorgverzekeraars loopt, anders dan vaak wordt gedacht, voortdurend door. Tijdens de contractperiode monitoren partijen gezamenlijk de voortgang van de gemaakte afspraken. Er zijn wel jaarlijks terugkerende momenten binnen dit proces: 

• De NZa maakt in januari de prestatiebeschrijvingen van farmaceutische zorg bekend. Deze definities vormen de basis voor de taal en uitgangspunten waarmee partijen de gesprekken over het volgende kalenderjaar ingaan. Partijen kunnen nog commentaar leveren op de prestaties. In juni stelt de NZa definitieve beschrijvingen vast.
• Voor 1 april publiceren zorgverzekeraars hun zorginkoopbeleid. Hierin schetsen zij hun visie op de extramurale farmacie, de voor hen gewenste ontwikkelingen en de minimale kwaliteitseisen, eventueel met indicatoren waarop ze apotheken beoordelen.
• Op basis van deze beleidsdocumenten, aanvullende stukken en eigen inzichten stellen zorgmakelaars een zorgverkoopplan op. Dit plan bevat zowel zorginhoudelijke voorstellen als een eerste indicatie van het tarief voor deze zorg.
• In augustus en september publiceren zorgverzekeraars hun basisovereenkomsten, waarna de daadwerkelijke onderhandelingsgesprekken starten. Deze beginnen doorgaans verkennend en verschuiven gedurende het najaar naar inhoudelijke afspraken en tariefonderhandelingen.
• Op 12 november moeten zorgverzekeraars hun verzekeringspolissen publiceren voor het komende kalenderjaar en laten weten met welke zorgaanbieders zij een contract hebben. Op die manier kunnen verzekerden een onderbouwde keuze maken voor een bepaalde zorgverzekeraar en polis. In de praktijk hebben onderhandelende partijen op 12 november meestal nog geen overeenstemming bereikt.
• In december — soms in januari — ronden zorgmakelaars en zorgverzekeraars de onderhandelingen af wanneer ze overeenstemming bereiken over tarieven, budgetten en eventuele afspraken over bijvoorbeeld doelmatigheid en kwaliteit. De definitieve overeenkomst kan voor één of meerdere kalenderjaren gelden.