GO-KIDS ondersteunt juiste gebruik ondansetron bij kinderen met buikgriep

GO-KIDS staat voor Gepast gebruik Ondansetron bij Kinderen In De huisartSenpraktijk. “We hebben onderzocht welke barrières het gebruik van ondansetron belemmeren”, zegt Gea Holtman, leider van dit project en universitair docent aan het UMC Groningen (UMCG), afdeling Eerstelijnsgeneeskunde en Langdurige zorg. 

De aanleiding voor dit onderzoek naar het anti-emeticum ondansetron bij kinderen met cute gastro-enteritis kwam voort uit de behoefte aan effectievere behandelingen voor kinderen die veel braken door buikgriep. In enkele gevallen kan dehydratie optreden. 

In eerdere studies bleek dat ondansetron, dat wordt gebruikt ter voorkomen van misselijkheid en braken bij kankerpatiënten, ook bij kinderen met buikgriep effectief bleek. “Onderzoek naar ondansetron in de tweede lijn liet zien dat dit middel het braken kan stoppen zonder ernstige bijwerkingen te geven. Inmiddels wordt het al veelvuldig door kinderartsen ingezet.”

Om het nut van deze behandeling in de eerste lijn te onderzoeken heeft Holtman meegewerkt aan een onderzoek op huisartsenposten. Hierin werden twee behandelingsgroepen vergeleken: een groep die alleen standaardzorg ontving en een groep die naast standaardzorg ook een eenmalige dosis ondansetron kreeg op de huisartsenpost.

Uit de resultaten van het onderzoek bleek dat kinderen die ondansetron kregen sneller stopten met braken. Niet alleen was ondansetron effectief, het bleek ook kosteneffectief. “Op basis van deze bevindingen en andere onderzoeken werd ondansetron in 2022 opgenomen in de NHG-Behandelrichtlijn Misselijkheid en braken als aanvullende behandeling naast ORS (Oral Dehydration Solution). Deze behandeling wordt in geval van (dreigende) dehydratie aanbevolen als overweging bij kinderen die veel braken en als dit rehydratie met ORS bemoeilijkt. Ook als kinderen meerdere keren braken direct na ORS-toediening is de eenmalige toediening te overwegen.”

Maar nieuwe richtlijnen leiden niet vanzelf tot ander gedrag, weet Holtman. “We zien barrières op drie terreinen: kennis, houding en externe factoren.” Eén belangrijke belemmering die naar voren kwam is dat ondansetron bij kinderen met buikgriep off-label wordt voorgeschreven. Dit kan ouders afschrikken, omdat in de bijsluiter alleen gebruik bij misselijkheid en braken door chemotherapie of radiotherapie wordt genoemd. “Daarom kan het helpen als de apotheker kort benoemt dat het niet in de bijsluiter staat, maar uitlegt dat het off-labelgebruik wel veilig en effectief is.”

Daarnaast was er bij voorschrijvers onzekerheid over de juiste dosering. Het NHG en de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) adviseren eenmalige toediening, terwijl het Kinderformularium drie doses per dag noemt. “Ons onderzoek laat zien dat één gift vaak voldoende is. Het is onduidelijk wat de meerwaarde is van meerdere doses in de eerste lijn.”

Contra-indicaties en interacties, zoals het risico op QTc-intervalverlenging, vormden ook een punt van zorg. Het maakt apothekers en artsen volgens Holtman onnodig terughoudend. “Deze bijwerking is relevant bij kinderen met het lang-QT-intervalsyndroom die andere middelen gebruiken die het QTc-interval verlengen. Het risico op QTc-intervalverlenging is bij een eenmalige gift bij gezonde kinderen zeer klein.” In het Farmacotherapeutisch Kompas is na overleg met de projectgroep inmiddels verduidelijkt dat dit risico klinisch niet relevant is bij eenmalig gebruik zonder risicofactoren. 

Ook praktische obstakels speelden een rol. De standaard beschikbare verpakking van ondansetron is 50 ml, terwijl kinderen vaak maar een paar milliliter nodig hebben. “We zijn in gesprek gegaan met de fabrikant, maar kleinere verpakkingen ontwikkelen bleek praktisch en financieel onhaalbaar”, aldus Holtman. 

In de praktijk is een oplossing gevonden: apotheken kunnen een voorgevuld spuitje meegeven. “Nadeel van deze aanpak is dat het declaratieproblemen kan opleveren. Je declareert per spuitje, dus als je het flesje niet op krijgt, kom je financieel tekort. Toch kozen veel FTO-groepen ervoor om het zo op te lossen. Je zou ook één apotheek per wijk kunnen aanwijzen die ondansetron aflevert. Of wel een flesje meegeven en ouders goed voorlichten over het gebruik, bijvoorbeeld over het maximaal aantal giften en dat ze het restant niet aan andere gezinsleden moeten geven die toevallig ook te kampen hebben met buikgriep.”

Verder bleek het gebruik van ORS in de praktijk suboptimaal. “Kinderen drinken vaak veel te weinig ORS. Uit eerder onderzoek kwam naar voren dat het tien keer zoveel per dag moet zijn als wat ouders over het algemeen doen. Heldere informatie over het gebruik is belangrijk, omdat ORS zorgt voor rehydratie. Het is goed als zowel huisarts én apotheekteam benadrukken dat ORS een onmisbaar onderdeel is van behandeling. Ondansetron komt niet in plaats van ORS, maar als aanvulling. Apothekers kunnen daarom bij het afleveren van ondansetron ook navragen of mensen ORS in huis hebben.” 

De apotheker is vaak het laatste aanspreekpunt voordat ouders met het medicijn naar huis gaan. Het is daarom belangrijk dat hij controleert of ouders goede uitleg hebben gekregen, aanvullende informatie geven over ORS en het off-labelgebruik van ondansetron, en zorgen dat de juiste dosering wordt meegegeven.

Naar aanleiding van de bevindingen uit GO-KIDS zijn teksten op Apotheek.nl aangescherpt, zodat duidelijker wordt uitgelegd dat ondansetron ook veilig en effectief is bij kinderen met buikgriep. Via de website van het Instituut Verantwoord Medicijngebruik, die het onderzoek samen met het UMCG heeft uitgevoerd, is een e-learning gratis beschikbaar. Holtman: “De e-learning heeft gezorgd voor meer kennis, en in de FTO-groepen zijn duidelijke werkafspraken gemaakt, bijvoorbeeld over dosering en voorlichting aan ouders.”

Door Delia Titre