Diabetes Mellitus

Kernaanbevelingen algemeen

• Maak over de farmaceutische zorg bij diabetes samenwerkingsafspraken met de lokale/regionale ketenpartners. Hierbij worden de taakverdelingen en de gemeenschappelijke en deel- verantwoordelijkheden vastgelegd. Volg voor de inrichting van deze multidisciplinaire ketenzorg de zorgstandaard en addenda van de Nederlands Diabetes Federatie (NDF) [2].
• Maak met de ketenpartners samenwerkingsafspraken welke patiëntgegevens uitgewisseld worden en gebruik hiervoor als leidraad de NDF e-Diabetes Kernset [22]. Streef naar een geschikte informatie-uitwisselingsstructuur die dit mogelijk maakt.
• Bevorder in deze samenwerking de behandeling van diabetespatiënten, door de genees- en/of hulpmiddelen te beoordelen, te bewaken en de patiënt in het gebruik te begeleiden.
• Maak aan het begin van de farmaceutische behandeling transparant aan de patiënt voor welke zorg hij/zij bij de apotheker terecht kan.
• Ondersteun het zelfmanagement van de diabetespatiënt zodat deze in staat is de eigen gezondheidstoestand te monitoren en hierop te reageren, waardoor wordt bijgedragen aan de best bereikbare (gezondheids)uitkomsten en kwaliteit van leven [17].
• Pas de farmaceutische zorg aan op comorbiditeiten en specifieke patiëntkenmerken (zoals taalbarrières, kinderwens, zwangerschap en kwetsbare ouderen).
• Wees waakzaam op diabetespatiënten die hun medicatie niet goed gebruiken en bespreek met de patiënt de mogelijkheden om te komen tot goed gebruik [17].

Kernaanbevelingen farmaceutische zorg en farmacotherapie

• Begeleid tijdens de initiële behandelfase de diabetespatiënt volgens de stappen van het eerste en tweede begeleidingsgesprek bij DM2.
• Begeleid tijdens de chronische behandelfase de diabetespatiënt volgens de stappen van het vervolg begeleidingsgesprek DM2 en de aandachtspunten bij het starten van GLP-1-agonisten, insuline en van bloedglucosemeting.
• Wees bij insulines alert bij omzetting naar een biosimilar, alsmede bij omzetting naar een andere insulineconcentratie. Controleer de bioequivalentie, geef begeleiding bij een nieuw pensysteem en verifieer of er afspraken zijn over extra controles van de bloedglucose [29][30][31].
• Adviseer patiënten met een verminderde nierfunctie om bij (dreigende) uitdroging [57] tijdelijk het gebruik van metformine, SGLT-2-remmers en diuretica te staken, de dosering van RAS-remmers te halveren en contact op te nemen met de arts. Adviseer de dosering van diuretica tijdelijk te halveren indien er sprake is van hartfalen als comorbiditeit [23][38][61].
• Adviseer gebruikers van SGLT-2-remmers de inname (tijdelijk) te staken bij misselijkheid, braken,extreme dorst en bij een chirurgische ingreep en contact op te nemen met de arts  [61].
• Adviseer insulinegebruikers die braken om te allen tijde contact op te nemen met de arts [57].
• Informeer gebruikers van sulfonylureumderivaten en insulines over de risico’s op hypoglykemieën en over omstandigheden die deze risico’s vergroten, zoals lichamelijke inspanning en alcoholinname [19][24][45][47].
• Adviseer diabetespatiënten ouder dan 60 jaar die een NSAID gaan gebruiken, om daarbij een protonpompremmer te gebruiken [44].
• Adviseer gebruikers van orale bloedsuikerverlagende middelen die een stootkuur van systemische glucocorticosteroïden krijgen, om bij hyperglykemische klachten en/of infectie de bloedsuiker in de namiddag te (laten) controleren. Adviseer deze waarde altijd te (laten) bepalen indien de behandeling met corticosteroïden langer dan tien dagen gaat duren [41].
• Adviseer insulinegebruikers die systemische glucocorticosteroïden krijgen, om altijd contact op te nemen met de zorgverlener die de insuline-instelling regelt en extra bloedsuikers te controleren [41].
• Evalueer bij uitgifte van diabeteshulpmiddelen periodiek de bloedsuikermeting en de passendheid en kwaliteit van de bloedsuikermeter [49][51][53].
• Houd, bij (multidisciplinaire) medicatiebeoordeling van de effectiviteit van de medicamenteuze diabetesbehandeling, rekening met de individuele streefwaarden met betrekking tot HbA1c, bloeddruk en cholesterol. Deze streefwaarden zijn onder meer afhankelijk van de diabetesduur, de leeftijd, kwetsbaarheid en comorbiditeit van de patiënt [9] [15] [16][35].
• Verifieer bij de voorschrijver 6 maanden na het toevoegen van een DPP-4-remmers, GLP-1-agonist of een SGLT-2-remmer aan de bestaande behandeling, of het betreffende middel gecontinueerd dient te worden.
• Geef, bij multidisciplinair overleg over de individuele patiënt die zijn HbA1c-streefwaarde niet haalt, een advies over het meest geschikte bloedsuikerverlagende middel. Houd hierbij rekening met diverse weegfactoren: de mate van HbA1c-daling, het werkingsmechanisme, leeftijd en kwetsbaarheid van de patiënt, de nierfunctie, het risico op hypoglykemieën, invloed op gewicht, combinatiemogelijkheid met andere medicatie, comorbiditeiten, patiëntvoorkeur en -omstandigheden, de veiligheid op korte en langere termijn en het kosten en vergoedingsaspect [28].
• Evalueer periodiek of er een indicatie is voor het starten of staken van een cholesterolverlager en overleg met de arts [9][16][34].
• Evalueer periodiek of er een indicatie is voor het starten of staken van een bloeddrukverlager en overleg met de arts [35].
• Overleg met de arts bij het gecombineerd voorschrijven van ACE- met angiotensine-II-remmers over nauwgezette monitoring van de nierfunctie, kaliumspiegel en bloeddruk. Ontraad de combinatie ACE- en angiotensine-II-remmers indien er sprake is van diabetische nefropathie [37].
• Overleg met de arts bij een sterke afname (> 8 ml/min/jaar) van de nierfunctie, indien metformine, SGLT-2-remmers, RAS-remmers en/of diuretica gebruikt worden. Adviseer het gebruik van deze middelen (tijdelijk) te staken of de dosering te verlagen [5][23][38][57][61].
• Ontraad het gebruik van glibenclamide in verband met het sterk verhoogde risico op hypoglykemieën, met name bij ouderen (>70 jaar) [24][47]. Overleg met de voorschrijver over een alternatief.
• Ontraad het gebruik van niet-selectieve bètablokkers bij diabetes in verband met de maskering van de adrenerge hypoglykemiesignalen en een vertraagd herstel vanuit de hypoglykemie [43]. Overleg met de voorschrijver over een alternatief.
• Leg - indien bekend - vast welke diabetespatiënten dialyse krijgen, omdat dit invloed kan hebben op de betrouwbaarheid van het HbA1c, individuele streefwaarden, het risico op hypoglykemieën, de dosering van medicatie en de keuze van de bloedsuikermeter [5].

Reikwijdte richtlijn

In de KNMP-richtlijn Diabetes Mellitus staan aanbevelingen voor de openbaar apotheker over farmaceutische zorg aan mensen met diabetes mellitus type 2 (DM2). De richtlijn sluit aan bij bestaande richtlijnen en standaarden van de beroepsgroep en bij standaarden en richtlijnen van andere beroepsgroepen.

Deze richtlijn is primair opgesteld voor farmaceutische zorg aan diabetespatiënten binnen de eerstelijns ketenzorg. Farmaceutische zorg wordt ook verleend aan diabetespatiënten die vanuit de tweede lijn behandeld worden. Goede diabeteszorg vereist een aanpak door een multidisciplinair team. Voor de implementatie van de aanbevelingen van deze richtlijn is samenwerking met andere zorgverleners in de vorm van een multidisciplinair zorgprogramma of zorgproduct een voorwaarde (zie afbeelding). Indien lokale samenwerking ondersteund door regionale samenwerkingsafspraken ontbreekt, kan een aantal aanbevelingen niet of op onvoldoende niveau worden geïmplementeerd.

Diabetes mellitus

Diabetes mellitus wordt gekenmerkt door een absoluut of relatief tekort aan insuline, al of niet in samenhang met een verminderde gevoeligheid voor insuline, met als gevolg een te hoog bloedglucosegehalte. Dit gehalte wordt bepaald door een wisselwerking tussen insuline, geproduceerd door de bètacellen van de eilandjes van Langerhans in de pancreas. En door stoffen die antagonistisch werken ten opzichte van insuline zoals glucagon, catecholaminen, groeihormoon en glucocorticoïden. Het bloedglucosegehalte wordt door een gezond lichaam tussen ongeveer 4 en 8 mmol/l gehouden [21].

Typen diabetes mellitus

Bij diabetes mellitus type 2 is er sprake van een verminderde gevoeligheid voor insuline in de lever, de spieren en/of het vetweefsel. Ook kan het zijn dat de insulinesecretie (relatief) onvoldoende is door bètaceldysfunctie. DM2 komt meestal voor bij volwassenen met overgewicht (met name buikomvang) [62]. Door de toenemende prevalentie van overgewicht op jongere leeftijd komt DM2 steeds meer voor bij jongeren. De aanleg is familiair bepaald. Mensen van Hindoestaanse, Turkse, Marokkaanse of Surinaamse afkomst hebben een verhoogd risico op het krijgen van DM2.
Bij diabetes mellitus type 1 (DM1) is er een absoluut gebrek aan insuline ten gevolge van de autoimmune vernietiging van de bètacellen van de eilandjes van Langerhans. DM1 ontstaat meestal voor het dertigste levensjaar. 

Naast DM1 en DM2 zijn er nog enkele minder vaak voorkomende vormen van diabetes mellitus, zoals Latent Autoimmune Diabetes of the Adult (LADA) en Maturity Onset Diabetes of the Young (MODY) [3].

Symptomen en korte termijn complicaties

De klassieke symptomen van een aanhoudend verhoogde bloedglucosespiegel zijn dorst, veel plassen (osmotisch bepaald), onverklaard afvallen (vochtverlies) en moeheid (onvoldoende glucoseopname door de spieren). Bij DM2 ontwikkelen deze symptomen zich geleidelijk, over een periode van weken tot maanden of zelfs langer. Bij DM1 treden deze symptomen relatief plotseling op, binnen enkele dagen tot weken. Bij DM2 zijn de symptomen vaak minder duidelijk aanwezig dan bij DM1.

Bij een absoluut insulinetekort is er een risico op ketoacidose. Dit is een levensbedreigende situatie. Symptomen zijn een versnelde ademhaling met misselijkheid en braken. Een verhoogde bloedglucosespiegel geeft ook een verhoogde kans op infecties (zoals dermatomycosen en cystitis), een slechte wondgenezing en stoornissen in het lipidenspectrum.

Lange termijn complicaties

Op lange termijn kunnen (irreversibele) microvasculaire en macrovasculaire complicaties ontstaan [4]. Deze complicaties kunnen zich reeds ontwikkelen voordat de diagnose DM 2 gesteld is. Tot de microvasculaire complicaties behoren:

• nefropathie, leidend tot eiwitverlies in de urine en hypertensie en later tot verlies van nierfunctie [5];
• retinopathie, soms leidend tot blindheid [6];
• autonome neuropathie, onder andere leidend tot verstoorde maaglediging, impotentie en blaasfunctiestoornissen [7];
• perifere polyneuropathie, onder andere leidend tot pijn aan en verminderde sensibiliteit van de voeten. Bij optreden van macrovasculaire aantasting van de perifere arteriën kan dit leiden tot voetulcera. Hierdoor zijn in sommige gevallen amputaties noodzakelijk [8].

Macrovasculaire complicaties [9] ontstaan door het optreden van arteriosclerose in verschillende vaten:

• rondom het hart (coronaire vaten), leidend tot hartinfarct en angina pectoris;
• naar de hersenen (carotiden en cerebrovasculaire vaten), leidend tot CVA;
• de buikaorta, leidend tot aneurysma aorta abdominalis met eventueel fatale ruptuur;
• naar de benen (perifere grote arteriële vaten), leidend tot perifeer arterieel vaatlijden, ulcus cruris of amputatie, al of niet in samenhang met microvasculaire schade.

Het risico op hart- en vaatziekten neemt verder toe door cardiovasculaire risicofactoren, zoals hypertensie, hypercholesterolemie en roken. Verder wordt het optreden van langdurige ernstige hypoglykemieën en/of langdurige hyperglykemie in verband gebracht met cognitieve achteruitgang, zoals concentratie- en geheugenproblemen [10][47]. Mensen met DM2 hebben tevens een hogere kans op depressie dan mensen zonder DM2 [11]. Uit onderzoek blijkt ook dat mensen met DM2 een verhoogd risico hebben op verschillende vormen van kanker, zoals kanker van de dikke darm, alvleesklier, blaas, lever en huid [12].

Kengetallen diabetes mellitus

Prevalentie en incidentie van diabetes mellitus in Nederland

In 2015 werd in Nederland bij 60.500 patiënten diabetes type 2 vastgesteld. Uit Nivel-Zorgregistraties eerste lijn is gebleken dat er in 2015 circa 1.111.000 mensen waren gediagnosticeerd met diabetes mellitus, waarvan 91% met DM2.

Rekening houdend met de groei en vergrijzing van de Nederlandse bevolking, zal de prevalentie van diabetes in de periode 2011-2030 naar verwachting verder stijgen, met 34% voor mannen en 32% voor vrouwen. De invloed van andere epidemiologische ontwikkelingen (bijvoorbeeld de trend dat het aantal mensen met overgewicht toeneemt) is hierbij niet meegenomen. 

In de leeftijdsgroep 40 tot 75 jaar komt diabetes meer bij mannen voor dan bij vrouwen. In de groep 75 jaar en ouder is dit omgekeerd. De prevalentie van diabetes is hoger bij mensen met een migrantenachtergrond dan bij autochtone Nederlanders. Bij mensen van Turkse, Marokkaanse en Surinaamse afkomst is de prevalentie van diabetes twee- tot driemaal hoger dan onder de autochtone Nederlanders. De prevalentie van diabetes is het hoogst onder personen van Hindoestaans-Surinaamse afkomst (37% bij personen ouder dan 60 jaar) [13][46]. De groep met DM2 is groter onder laagopgeleiden dan onder hoogopgeleiden, voor alle leeftijdscategorieën. Schattingen van incidentie van zwangerschapsdiabetes variëren van 3 tot 7% [3][13].

Kengetallen diabetes mellitus in de apotheek

Uit gegevens van openbare apotheken in Nederland blijkt dat in 2016 aan 900.000 mensen extramuraal een geneesmiddel ter behandeling van diabetes ter hand gesteld is. Hiervan gebruikten 580.000 mensen uitsluitend een oraal bloedglucoseverlagend middel en 170.000 mensen zowel een oraal middel als insuline. Door 150.000 mensen werd alleen insuline gebruikt. In totaal gebruikten 685.000 gebruikten in 2016 metformine. Dit komt overeen met gemiddeld 326 metforminegebruikers per openbare apotheek. Het aantal eerste ter hand stellingen van metformine over 2016 door apothekers bedroeg 75.000. Dit komt neer op bijna veertig eerste begeleidingsgesprekken DM2 per openbare apotheek per jaar. In 2016 waren er ongeveer 50.000 gebruikers van DPP-4-remmers, 13.000 gebruikers van GLP-1-receptoragonisten en 8000 gebruikers van SGLT-2-remmers [14].

Interne praktijkorganisatie

Taakdelegatie

Een aantal zorghandelingen in deze richtlijn kan de apotheker delegeren aan apothekersassistenten, farmaceutisch consulenten en andere apotheekmedewerkers. De taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden van alle leden van het apotheekteam zijn in de apotheek helder gedefinieerd. De gevestigde apotheker is verantwoordelijk voor deze taakdelegatie en eindverantwoordelijk voor de kwaliteit van de geleverde zorg

Competentie apotheker

Voor de ketenzorg bezit de apotheker de algemene competenties uit het algemeen competentieprofiel voor de openbaar apotheker.

Op het gebied van de diabetesketenzorg kent de apotheker de behoeften van de lokale zorgsituatie en de zorgbehoeften van de patiëntpopulatie met DM2. Hij kent zijn rol, taken en verantwoordelijkheden als zorgverlener en die van de andere lokale zorgverleners. Ook richt hij zijn praktijk in voor deze ketenzorg, hij heeft professionele een-op-eenrelaties met de andere lokale zorgverleners, is daarbij zichtbaar en toegankelijk en neemt verantwoordelijkheid voor patiëntuitkomsten [1][2].

Kwaliteitsevaluatie en verantwoording

Om de kwaliteit van de diabeteszorg volgens deze richtlijn te evalueren en te verbeteren past de apotheker kwaliteitsmetingen toe en legt deze vast. Hij sluit hierbij aan op de instrumenten die door de beroepsgroep zijn aanvaard. Voor de farmaceutische zorg als onderdeel van een multidisciplinair samenwerkingsverband gelden overstijgende ketenindicatoren die multidisciplinair worden vastgesteld [2].

Externe organisatie

Ketenzorg

De apotheker richt, als onderdeel van een multidisciplinair samenwerkingsverband, zijn farmaceutische zorg in voor mensen met DM2 volgens deze richtlijn. De apotheker maakt daarvoor samenwerkingsafspraken met de lokale/regionale ketenpartners zoals: huisartsen/praktijkondersteuners, diabetesverpleegkundigen, diëtisten, internisten, fysiotherapeuten, wijkverpleegkundigen en thuiszorg. Leidend hierbij zijn de NDF Zorgstandaard Diabetes Mellitus type 2 en het addendum Farmaceutische zorg als integraal onderdeel van de diabeteszorg (NDF 2017a, NDF 2015c). Het verlenen van ketenzorg volgens afspraken zal leiden tot minder versnippering van zorg over meerdere hulpverleners en daardoor tot een betere kwaliteit van zorg voor de individuele patiënt [1][2].

Er kunnen lokale samenwerkingsafspraken worden gemaakt over onder andere:

• taken en verantwoordelijkheden;
• gebruik van een individueel zorgplan (IZP);
• prestatieafspraken over voorschrijven, terhandstellen van genees- en hulpmiddelen en over prescriptieterugkoppeling;
• beschikbaarheid van diabetesgenees- en hulpmiddelen via de apotheek.
• eerste, tweede en vervolgbegeleidingsgesprekken;
• monitoring van farmacotherapeutische problemen en de afhandeling daarvan;
• registreren en uitwisselen van diabeteszorggegevens tussen de ketenpartners en hoe dit lokaal/regionaal te organiseren [22];
• periodiek evalueren van de kwaliteit van de diabetesketenzorg met meetinstrumenten [NDF 2017a].

Naast individuele patiëntenzorg kan een samenwerkingsverband ook groepsbijeenkomsten voor mensen met DM2 organiseren. Dit type activiteiten staat los van de inhoud van deze richtlijn, maar de apotheker kan deze mogelijkheden benutten.

Algemene behandeldoelen diabeteszorg

De apotheker draagt door het verlenen van farmaceutische zorg bij aan het behalen van de algemene behandeldoelen van de diabeteszorg [17]. De algemene behandeldoelen bij patiënten met diabetes zijn:

Op korte termijn:

• Vermindering van de hyperglykemische klachten door normalisering van de bloedglucosespiegel [21].

Op lange termijn:

• Voorkómen of vertragen van microvasculaire en macrovasculaire complicaties, door regulering van de bloedglucose-, bloeddruken lipidenwaarden [4][9];
• Behandeling van (diabetesgerelateerde) comorbiditeiten [5][6][7][8][9][10][11][12];
• Voorkómen of verminderen van hypoglykemieën [47];
• Optimaliseren van de kwaliteit van leven en de levensverwachting.

Deze behandeldoelen zijn de basis voor het beleid van de individuele patiënt voor regulering van de bloedglucose-, bloeddruk- en lipidenwaarden [15][16][35].

De KNMP-richtlijn Diabetes Mellitus type 2 is ontwikkeld door de KNMP onder verantwoordelijkheid van de Wetenschappelijke Sectie Openbaar apothekers (WSO). De ontwikkeling van deze richtlijn is gefinancierd door de KNMP. Het doel van deze KNMP-richtlijn is het verschaffen van duidelijkheid over welke farmaceutische zorg de patiënt als onderdeel van eerstelijns ketenzorg van de apotheker mag verwachten, het verkleinen van praktijkvariatie en het verhogen van de kwaliteit van de farmaceutische zorg.

In 2010-2011 werd reeds een conceptrichtlijn DM2 opgesteld en als ongeautoriseerde versie gepubliceerd op de KNMP-website (december 2011). In 2015 heeft de WSO besloten om dit concept te actualiseren en verder te ontwikkelen voor implementatie in de eerstelijns ketenzorg. De werkgroep voor de actualisatie van de richtlijn was de kerngroep van de Special Interest Group (SIG) Diabetes. Penvoerders voor deze actualisatie waren J.M. Krijger (SIR Institute for Pharmacy Practice and Policy), R. Sorghabi (KNMP) en B. Daemen (KNMP), allen apothekers.

Voor verdieping bij specifieke vragen voor deze actualisatie is literatuur gezocht in de periode 2012 tot en met augustus 2018.

De meest geraadpleegde database was MEDLINE met behulp van PubMed. De conceptrichtlijn van januari 2016 werd middels een praktijktest in 31 apotheken uitgetest in de zogenoemde FRIS Masterclass Diabetes. In deze FRIS Masterclass werden 56 zorgactiviteiten, welke gebaseerd waren op 26 kernaanbevelingen, getoetst op haalbaarheid. Daarna is de aangepaste richtlijn nogmaals besproken in tien regionale workshops met zestig apothekers met betrekking tot. de belemmerende en bevorderende factoren voor implementatie. De resultaten van de workshops zijn verwerkt in deze richtlijn (zie Addendum). De richtlijn is voor commentaar aangeboden aan de Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuisapothekers (NVZA), het Nederlandse Huisartsen Genootschap (NHG), de Diabetes Huisartsen Advies Groep (DiHAG), de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV) en de Nederlandse Diabetes Federatie (NDF). Deelname als referent betekent niet dat dat deze verenigingen de richtlijn op alle onderdelen onderschrijven. In 2019 heeft de Rijksuniversiteit Groningen met een expertgroep een impactanalyse uitgevoerd met betrekking tot investeringen en opbrengsten van middelen. Deze impactanalyse is in juli 2019 goedgekeurd door de sectie Landelijke Openbare Apotheken (LOA).

De richtlijn is geautoriseerd door de autorisatiecommissie van de KNMP op 30 september 2019. Deze autorisatie is vijf jaar geldig. Na autorisatie ziet de WSO erop toe dat de richtlijn blijft voldoen aan de stand van de wetenschap en de praktijk. Herziening (op onderdelen) vindt plaats zo vaak als nodig. Vragen, aanvullingen, commentaren en kennislacunes kunnen worden gestuurd naar richtlijnen@knmp.nl. Hoewel bij het verzamelen en verwerken van gegevens uiterste zorgvuldigheid is betracht, kan de KNMP geen enkele aansprakelijkheid aanvaarden voor schade die zou kunnen voortvloeien uit drukfouten of andere onjuistheden.

Werkgroep richtlijn

Van 2015-2018 bestond de werkgroep voor de herziening van de KNMP-richtlijn uit de kerngroep van de SIG Diabetes van de KNMP. De leden van de werkgroep hebben een belangenverklaring afgelegd conform de KNAW-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling.

De Professionele Standaard Farmaceutische Zorg geeft aan welke zorg patiënten van hun apotheker mogen verwachten. De richtlijnen, normen en zorgstandaarden die horen bij het zorgproces vormen samen de Professionele Standaard. Zo ook de KNMP-richtlijn Diabetes Mellitus.

De Professionele Standaard geeft aan wat goede farmaceutische zorg is, namelijk:

• veilig, patiëntgericht, effectief en doelmatig;
• wettelijk verankerd in de Zorgverzekeringswet en de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz);
• afgestemd op de laatste wetenschappelijke en praktijkgerichte ontwikkelingen.

De wet geeft beroepsgroepen de ruimte om zelf invulling te geven aan het begrip goede zorg. Apothekers verbeteren de kwaliteit van de farmaceutische zorg door de Professionele Standaard toe te passen. Daarmee is de Professionele Standaard een collectieve verantwoordelijkheid van alle KNMP-leden. De Standaard zorgt voor duidelijkheid richting de patiënt, andere zorgverleners en zorgverzekeraars en vormt het toezichtkader voor de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ).