Astma

De KNMP-richtlijn Astma is primair opgesteld voor farmaceutische zorg verleend door de openbaar apotheker aan patiënten met astma in de eerstelijns ketenzorg. Farmaceutische zorg wordt ook verleend aan patiënten met astma die vanuit de tweede en derde lijn behandeld worden. Goede astmazorg vereist samenwerking van een lokaal multidisciplinair team. Deze samenwerking wordt regionaal georganiseerd en ingericht door regionale samenwerkingsverbanden.

Aanbevelingen algemeen

• Maak over de farmaceutische zorg bij astma samenwerkingsafspraken met de lokale/regionale ketenpartners in de astmazorg, zoals andere apothekers, huisartsen, praktijkondersteuners, (kinder)longartsen, (kinder)longverpleegkundigen, diëtisten, (kinder) fysiotherapeuten en wijkverpleegkundigen. Volg voor de inrichting van de ketenzorg de zorgstandaarden van Long Alliantie Nederland (LAN), het LAN-rapport ‘Goed gebruik inhalatiemedicatie bij astma en COPD’ en het LAN ‘Zorgpad Inhalatiemedicatie’ (zie 1.1 en 4.2).
• Maak met de ketenpartners samenwerkingsafspraken over welke patiëntengegevens uitgewisseld worden en hoe deze uitgewisseld worden (zie 2.2 en 4.2).
• Bevorder in deze samenwerking de behandeling van astmapatiënten door de genees- en/of hulpmiddelen te beoordelen, te bewaken en de patiënt in het gebruik te begeleiden (zie hoofdstuk 2).
• Maak aan het begin van de farmacotherapeutische behandeling het zorgaanbod transparant aan de patiënt, door de patiënt uitleg te geven over het farmaceutisch zorgaanbod van de apotheek bij astma. Spreek de benodigde farmaceutische zorg met elkaar af (zie 2.2.1).
• Ondersteun het zelfmanagement van de astmapatiënt zodat de patiënt in staat is de eigen gezondheidstoestand te monitoren en hierop te reageren (zie hoofdstuk 2 en 3).
• Pas de farmaceutische zorg aan op de zorgvraag van de patiënt en houd hierbij rekening met de informatie- en kennisbehoefte, verwachtingen, wensen en zorgen van de patiënt (zie 2.2, 2.5 en hoofdstuk 3).

Aanbevelingen farmaceutische zorg en farmacotherapie

• Ga bij een begeleidingsgesprek na of de patiënt wel of niet de diagnose astma heeft of dat er sprake is van een vermoeden van astma (zie 1.1, 1.2.2 en 2.5).
• Pas de farmaceutische zorg aan op comorbiditeiten en specifieke patiëntkenmerken zoals taalbarrières, kinderwens, zwangerschap en kwetsbaarheid (zie 2.4, 2.5 en hoofdstuk 3).
• Stem de farmaceutische zorg van de patiënt af op de diagnose astma of een vermoeden van astma (zie 1.1, 1.2.2 en 2.5).
• Streef bij de begeleiding van de astmapatiënt naar het bereiken en behouden van een goede astmacontrole, voor zover mogelijk haalbaar en rekeninghoudend met de zorgbehoefte van de patiënt (zie 2.1 en 2.5).
• Begeleid de astmapatiënt volgens het eerste begeleidingsgesprek bij astma (zie 2.5.1), het tweede begeleidingsgesprek bij astma (2.5.2) en het vervolgbegeleidingsgesprek astma (2.5.3).
• Ga bij het beoordelen van de farmacotherapie bij een terhandstelling na of de farmacotherapeutische behandeling in lijn is met het geneesmiddelenbeleid voor astma volgens vigerende richtlijnen en samenwerkingsafspraken en adviseer, indien van toepassing, de arts en patiënt over de keuze van astmamedicatie (zie 2.3 en module 1).
• Wees waakzaam op astmapatiënten die hun medicatie niet goed gebruiken en bespreek met de patiënt de mogelijkheden om te komen tot goed gebruik (zie 2.2, 2.4 en 2.5).
• Informeer de patiënt over de verschijnselen van een longaanval en bespreek met de patiënt hoe hij moet handelen bij een longaanval (zie 2.5.5 en module 1).
• Streef bij het gelijktijdig gebruik van verschillende inhalatiemiddelen naar uniformiteit in toedieningsvorm en -systeem (zie 2.5.4).
• Geef de patiënt inhalatie-instructie volgens de protocollen van de LAN en ga na of de inhalator (nog) geschikt is voor de patiënt (zie 2.5.4).
• Evalueer periodiek de inhalatietechniek bij astmapatiënten die inhalatiemedicatie gebruiken (zie 2.5.4).
• Leg de patiënt het belang van onderhoudsmedicatie uit en wat het verschil is tussen ‘zo nodig’ medicatie en onderhoudsmedicatie bij de farmacotherapeutische behandeling van astma (zie 2.3, 2.5.1, 2.5.2 en module 1).
• Wees waakzaam bij onbedoelde monotherapie met ‘zo nodig’ SABA. Bij de chronische behandeling van astma bij volwassenen en kinderen is in de regel altijd een ICS geïndiceerd (zie 2.4.1, 2.5 en module 1).
• Wees waakzaam op toenemend gebruik van ‘zo nodig’ medicatie (SABA of ICS/formoterol), dit kan een signaal zijn dat de astmacontrole verslechterd (2.4.1 en 2.5).
• Wees alert op ongewenst ondergebruik van inhalatiecorticosteroïden (zie 2.4.1, 2.5 en module 1).
• Wees bij het afbouwen van ICS waakzaam op een verhoogde kans op een longaanval en toename van astmasymptomen en informeer de patiënt hoe hier goed mee om te gaan (zie 2.5.6 en module 1).
• Wees waakzaam bij patiënten met een predniso(lo)n stootkuur, dit kan een signaal zijn voor slechte astmacontrole (zie 2.4.1).
• Bespreek met de voorschrijver en de patiënt de mogelijkheid van osteoporoseprofylaxe met bisfosfonaten en/of preventieve maatregelen zoals voldoende beweging, voldoende calcium en vitamine D inname bij langdurig gebruik (> 3 maanden) van orale corticosteroïden (≥ 7,5 mg prednisolon (equivalenten) (zie 2.4.2).
• Ontraad monotherapie met LABA (zie module 1).
• Ontraad het gebruik van niet cardioselectieve en hooggedoseerde cardioselectieve betablokkers (zie 2.4.7).
• Wees waakzaam op mogelijke bronchostrictie door salicylaatovergevoeligheid bij terhandstelling van NSAID’s/salicylaten en informeer de patiënt hierover (zie 2.4.7).
• Volg bij de beoordeling van de behandeling van ACO.

Patiëntenaanbevelingen

Voor de KNMP-richtlijn Astma zijn in samenwerking met het Longfonds en astmaVereniging Nederland en Davos (VND) specifieke patiëntenaanbevelingen opgesteld (zie hoofdstuk 3).

Reikwijdte richtlijn

In de KNMP-richtlijn Astma staan aanbevelingen voor de openbaar apotheker over farmaceutische zorg aan volwassenen en kinderen met astma. De aanbevelingen zijn opgesteld met goede zorg als uitgangspunt. De richtlijn maakt deel uit van de Professionele Standaard Farmaceutische Zorg en sluit aan op andere richtlijnen van deze standaard. De richtlijn sluit ook aan bij standaarden en richtlijnen van andere beroepsgroepen met betrekking tot astma.

Patiënten met astma worden zowel in de eerste als in de tweede en derde lijn behandeld. Deze richtlijn is primair opgesteld voor het verlenen van farmaceutische zorg aan patiënten met astma in de eerste lijn. Farmaceutische zorg wordt ook verleend aan patiënten met astma die in de tweede en derde lijn behandeld worden. Goede astmazorg vereist een aanpak door een lokaal multidisciplinair team. Voor de organisatie en inrichting is regionale samenwerking met andere zorgverleners in de vorm van een multidisciplinair samenwerkingsverband een voorwaarde (zie addendum implementatiebevorderende en belemmerende factoren) [1]. De organisatorische voorwaarden daarvoor zijn opgenomen in de zorgstandaarden ‘Astma Kinderen en Jongeren’ en ‘Astma Volwassenen’ van de ‘Long Alliantie Nederland’ (LAN) [LAN 2012].

De doelgroepen voor deze richtlijn zijn zowel volwassenen als kinderen met astma of met een vermoeden van astma. De diagnose astma is niet altijd zeker aan het begin van de behandeling (zie 1.2.2). Met een vermoeden van astma wordt bedoeld dat de behandelende arts astma vermoedt, maar de diagnose nog niet met zekerheid kan vaststellen (= hoge waarschijnlijkheid dat de diagnose astma is). Buiten de reikwijdte vallen luchtwegklachten, die vermoedelijk te wijten zijn aan andere aandoeningen dan astma (= lage waarschijnlijkheid dat de diagnose astma is, bijvoorbeeld bij een sterk vermoeden van een luchtweginfectie).

Astma

Astma is een chronische aandoening van de longen die wordt gekenmerkt door een aanvalsgewijs optredende, reversibele luchtwegobstructie op basis van een verhoogde gevoeligheid van de luchtwegen voor allergische en niet-allergische prikkels. Hieraan ligt veelal een chronische ontstekingsreactie van de luchtwegen ten grondslag [GINA 2021, NHG astma 2020]. Voorbeelden van allergische prikkels zijn: huisstofmijt, huisdieren, schimmels, pollen, allergenen in voedsel en beroepsmatig contact met allergenen. Voorbeelden van niet-allergische prikkels zijn virale infecties, (tabaks)rook, fijnstof, lichamelijke inspanning, stress, kou en mist, geneesmiddelen zoals acetylsalicylzuur, NSAID’s en (niet-cardioselectieve) orale bètablokkers (zie 2.4.7) [2][5].

Erfelijke aanleg kan in combinatie met omgevingsfactoren een rol spelen bij het ontstaan van een bronchiale hyperreactiviteit. Astma of andere atopische aandoeningen in de familie verhogen de kans op het ontwikkelen van astma bij kinderen. Patiënten met constitutioneel eczeem, allergische rinitis of andere atopische klachten hebben meer aanleg om astma te ontwikkelen.

Astma begint bij veel mensen op kinderleeftijd, maar kan zich ook pas op volwassen leeftijd manifesteren (‘late onset asthma’). Astma op kinderleeftijd hoeft niet te leiden tot astma op latere leeftijd. Aan astma op kinderleeftijd ligt vaak een allergische reactie ten grondslag. Het ‘late onset asthma’ komt voornamelijk bij vrouwen voor. De oorzaak is veelal niet-allergisch en ontstaat vaak na een luchtweginfectie. Het allergisch astma en het ‘late onset asthma’ zijn twee van de vele fenotypes van astma. Het specifieke astma fenotype is mogelijk bepalend voor de effectiviteit van de inhalatiecorticosteroïden (ICS). Zo reageren fenotypes met een onderliggende eosinofiele luchtwegontsteking beter op ICS ten opzichte van fenotypes zonder aanwezigheid van een eosinofiele luchtwegontsteking [5]. Verder is er ook verband tussen obesitas en astma [3][5][21].

Ondanks dat astma doorgaans goed behandelbaar is, is de aandoening niet te genezen. Bij een groot deel van de patiënten met astma is de aandoening voldoende onder controle te krijgen, maar desondanks blijft een gedeelte (circa 30%) van de patiënten een hoog klachtenniveau houden [LAN 2012]. De veranderlijkheid in het beloop van astma en de interindividuele verschillen in fenotype en beloop, maakt dat het een complex ziektebeeld is. Astma leidt meestal tot een vermindering van de kwaliteit van leven [LAN 2012, NIVEL 2012]. Bovenop de fysieke beperking die astma veroorzaakt door de kortademigheid en de daardoor verminderde energie, wordt bij veel patiënten ook het sociaal en psychisch functioneren negatief beïnvloed. Volwassenen en kinderen met astma voelen zich vaak onbegrepen of zelfs gestigmatiseerd (zie hoofdstuk 3 en addendum patiëntenperspectiefonderzoek) [6].

Symptomen en complicaties

Astma kenmerkt zich door klachten van de luchtwegen als kortademigheid, piepende ademhaling, hoesten en/of een beklemmend gevoel op de borst [2]. De luchtwegklachten verergeren vooral in de nacht en in de vroege ochtend, en variëren in duur en intensiteit. Het beloop en de intensiteit van de klachten variëren in de tijd. Over het algemeen zijn de klachten reversibel, bijvoorbeeld door behandeling met geneesmiddelen.

Een longaanval (astma-aanval, exacerbatie) wordt gedefinieerd als een progressie van de luchtwegklachten gepaard met een verminderde longfunctie [NHG astma 2020]. Een longaanval kan enkele minuten tot uren duren. De duur, frequentie en ernst van de aanvallen zijn variabel. Longaanvallen kunnen leiden tot moeheid, uitputting en beperking bij het uitvoeren van dagelijkse bezigheden. In ernstige gevallen kunnen long-aanvallen leiden tot SEH-bezoeken en ziekenhuisopnames [7]. Risicofactoren voor longaanvallen kunnen medicatiegerelateerd zijn, zoals een suboptimale farmacotherapie of een verkeerde inhalatietechniek. Ook comorbiditeiten, allergenen, lage FEV1 en aanwezigheid van een eosinofiele ontsteking zijn mogelijke risicofactoren [GINA2020]. Een virale luchtweginfectie geeft een toename van de astmaklachten en kan leiden tot een longaanval. Patiënten met moeilijk behandelbaar astma worden in de tweede lijn behandeld. Bij deze patiënten zijn de astmaklachten niet onder controle ondanks medicamenteuze behandeling. Dit kan door diverse factoren komen. Ernstig astma is een subpopulatie van moeilijk behandelbaar astma. Moeilijk behandelbaar astma wordt in de praktijk niet altijd herkend en erkend (zie hoofdstuk 3 en addendum patiëntenperspectiefonderzoek) [26].

Differentiaaldiagnose en comorbiditeit

Diagnose astma
De diagnose astma wordt gesteld aan de hand van een anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek met spirometrie [2] [13]. De complexiteit van de aandoening astma en de mogelijke aanwezigheid van andere aandoeningen maakt dat de diagnose niet altijd even makkelijk te stellen is door de arts. De start van een farmacotherapeutische behandeling gebeurt dan op basis van een vermoeden van astma.

Luchtwegklachten komen vaak voor bij jonge kinderen. Hieraan ligt over het algemeen een luchtweginfectie ten grondslag. De diagnose astma is daardoor minder gemakkelijk te stellen bij kinderen onder 6 jaar. Daar komt bij dat onder de 4 jaar spirometrie niet goed uitvoerbaar is. Bij kinderen jonger dan 6 jaar wordt om deze reden veelal de symptoomdiagnose ’episodisch expiratoir piepen’ gebruikt [2][13][14].

Differentiaaldiagnose
Veel aandoeningen, zoals COPD, hartfalen, bronchiolitis, kunnen net als astma kortademigheid geven. Daarnaast kunnen stress, slechte conditie alsook bewegingsarmoede kortademigheid veroorzaken [2].

Comorbiditeit
Astma en allergische rinitis komen vaak samen voor [4]. Andere belangrijke comorbiditeit bij astma zijn COPD (zie 1.2.3), chronische rhinosinusitis met of zonder neuspoliepen, slaapapnoe, obesitas, gastro-oesofagale refluxziekte (GERD) en psychische aandoeningen. Deze kunnen net als astma benauwdheidsklachten geven. Behandeling van comorbiditeit voorkomt progressie van de astmaklachten [3].

Astma, COPD en Astma COPD Overlap (ACO)

Astma onderscheidt zich in grote mate van COPD. Bij astma zijn de klachten over het algemeen reversibel met een wisselend, maar doorgaans gunstig beloop na behandeling. COPD kent complexe klachten die niet volledig reversibel zijn en een progressief beloop hebben [KNMP-richtlijn COPD]. COPD wordt voornamelijk veroorzaakt door blootstelling aan rook en/of fijne deeltjes, terwijl astma meestal geassocieerd is met atopie. Astma is een chronische ontsteking in de luchtwegen, die over het algemeen gevoelig is voor inhalatiecorticosteroïden. COPD is een chronische ontsteking in met name de kleine luchtwegen, welke relatief ongevoelig is voor inhalatiecorticosteroïden. Astma kan al vanaf de kinderleeftijd aanwezig zijn, terwijl COPD in de meeste gevallen pas optreedt boven de 40 jaar. Patiënten met astma hebben een normale levensverwachting terwijl deze bij patiënten met COPD verminderd is. Bij patiënten ouder dan 40 jaar is het onderscheid tussen astma en COPD soms minder gemakkelijk te maken, vooral als zij roken.

Bij patiënten met kenmerken van beide aandoeningen is er sprake van ‘astma en COPD overlap’ (ACO). Bij ACO is de diagnose astma over het algemeen bepalend voor het verdere medicamenteuze beleid. Patiënten met ACO hebben vaker longaanvallen, een slechtere kwaliteit van leven, een snellere verslechtering van de longfunctie en een hogere mortaliteit dan patiënten met alleen astma of COPD [10].

Kengetallen astma

Prevalentie, incidentie en mortaliteit van astma in Nederland

In Nederland hebben naar schatting 586.200 mensen astma, wat neerkomt op circa 293 astmapatiënten per apotheek [11]. Volgens de huisartsenregistraties is de prevalentie van astma 29 per 1000 mannen en 39 per 1000 vrouwen. De werkelijke prevalentie van astma ligt hoger, omdat niet alle gevallen van astma gediagnosticeerd zijn. Het aantal nieuwe gevallen van astma per jaar is 3,2 per 1000 mannen en 3,7 per 1000 vrouwen. De incidentie is het hoogst bij kinderen en neemt af met de leeftijd. Bij kinderen is astma de meest voorkomende chronische ziekte. Eén op de drie peuters heeft symptomen van astma. Bij de meeste kinderen gaan de klachten binnen één tot twee jaar over. Kinderen met astmasymptomen hebben vaak ook allergie, eczeem of neusklachten [RIVM 2011]. Op kinderleeftijd hebben meer jongens dan meisjes astma. Op volwassen leeftijd komt astma vaker bij vrouwen voor dan bij mannen.

In 2020 overleden 145 personen aan astma: 53 mannen en 92 vrouwen. De mortaliteit in Nederland ten gevolge van astma is 0,6 per 100.000 mannen en 1,0 per 100.000 vrouwen. Vooral op hogere leeftijd sterven mensen als gevolg van astma [volksgezondheidenzorg.info 2021].

Kengetallen longmedicatie in de apotheek

In 2019 zijn in apotheken in Nederland 901.450 eerste terhandstellingen van inhalatiegeneesmiddelen uitgevoerd aan volwassenen met een luchtwegaandoening (astma, COPD, ACO, luchtweginfectie of andere luchtwegklachten). Per apotheek komt dit neer op ongeveer 451 eerste terhandstellingen: 46% (415.000) hiervan was een terhandstelling van een kortwerkende luchtwegverwijder (SABA). Daarnaast werden ruim 129.500 (14%) inhalatiecorticosteroïden en 192.000 (21%) combinatiepreparaten van ICS met een langwerkende luchtwegverwijder (ICS+LABA) voor het eerst ter hand gesteld [11].

Kinderen (0 tot 18 jaar) met astma of een vermoeden van astma worden in Nederland grotendeels met een SABA en/of een ICS behandeld. In 2019 gebruikten circa 197.500 kinderen een SABA en 91.300 kinderen een ICS (al dan niet in combinatie met een LABA) voor astma, expiratoir piepen, een virale luchtweginfectie of andere luchtwegklachten. In 2019 hebben apothekers in Nederland 199.265 eerste terhandstellingen van astmamedicatie uitgevoerd bij kinderen. Hiervan betrof 70% (140.000) een eerste terhandstelling van een SABA en 22% (43.000) een eerste terhandstelling van een ICS [11].

Algemene behandeldoelen astmazorg

De apotheker draagt met het verlenen van farmaceutische zorg bij aan het behalen van de algemene behandeldoelen van astma. Deze algemene behandeldoelen zijn [GINA 2021, LAN 2012]:

• goede astmacontrole, daarbij rekening houdend met de persoonlijke behandeldoelen van de patiënt;
• minimaliseren van risico op longaanvallen, persisterende luchtwegobstructie, beschadiging van de longen en/of luchtwegen, bijwerkingen van geneesmiddelen, overlijden ten gevolge van astma;
• behoud van een zo goed mogelijke longfunctie en bij kinderen ook het behoud van een normale ontwikkeling van de longen.

De algemene behandeldoelen vormen de basis voor een goede astmacontrole. Hierbij wordt gestreefd naar ‘goede astmacontrole’, voor zover mogelijk haalbaar. Voor de mate van astmacontrole wordt onderscheid gemaakt tussen goede astmacontrole en onvoldoende astmacontrole [12][14]. Redenen voor onvoldoende astmacontrole zijn onder andere: onjuiste inhalatietechniek, onjuist gebruik en een suboptimale farmacotherapie. Houd hier rekening mee bij de begeleiding van de patiënt in zijn medicatiegebruik (zie 2.5). Een goede begeleiding van de patiënt draagt bij aan verbetering van de inhalatietechniek, een betere therapietrouw, minder bijwerkingen en verbetering in de kennis van de patiënt over de medicatie en de aandoening. Dit bevordert goede astmacontrole alsook het behoud van goede astmacontrole [15][16][18].

Inhoudsopgave Farmaceutische zorg astma

In het hoofdstuk 'Farmaceutische zorg astma' komen de volgende onderwerpen aan de orde:

• Algemene behandeldoelen astmazorg
• Behandelovereenkomst
  • Overeengekomen zorg
  • Patiëntendossier
• Ter hand stellen
• Medicatiebewaking
  • Doseringsprobleem
  • Ontbreken preventieve medicatie
  • Dubbelmedicatie
  • Cumulatie van bijwerkingen
  • Comorbiditeit
  • Zwangerschap, kinderwens en borstvoeding
  • Gebruik andere geneesmiddelen
• Patiëntenbegeleiding
  • Eerste begeleidingsgesprek astma
  • Tweede begeleidingsgesprek astma
  • Vervolgbegeleidingsgesprekken bij astma
  • Patiëntenbegeleiding: gebruik inhalatiemedicatie
  • Patiëntenbegeleiding: handelen bij longaanval (exacerbatie)
  • Patiëntenbegeleiding: afbouwen van medicatie
• Farmaceutische zorg aanvullend op ter hand stellen

In samenwerking met het Longfonds en de astmaVereniging Nederland en Davos (VND) heeft de KNMP onderzoek gedaan naar het patiëntenperspectief op de farmaceutische zorg bij astma (zie het addendum patiëntenperspectiefonderzoek). Uit dit onderzoek zijn de onderstaande tien patiëntenaanbevelingen (in willekeurige volgorde) voortgekomen. De inhoud van deze aanbevelingen is veelal verwerkt in de andere hoofdstukken van deze richtlijn.

Patiëntenaanbevelingen KNMP-richtlijn Astma

1. Stem de farmaceutische zorg af op de individuele astmapatiënt (wensen/behoeften, knelpunten) en stimuleer het zelfmanagement.
2. Wees er op bedacht dat astma een psychosociale impact heeft zoals onzekerheid, schaamte en/of slechte acceptatie op werk/school.
3. Maak aan het begin van de farmacotherapeutische behandeling transparant voor welke zorg de astmapatiënt bij de apotheker terecht kan.
4. Stem de onderwerpen voor de eerste, tweede en vervolgbegeleidingsgesprekken met de patiënt af op datgene wat de patiënt al weet en wil weten.
5. Vraag bij de tweede uitgifte en vervolguitgiften de patiënt naar zijn ervaringen met de medicatie, eventuele bijwerkingen en knelpunten.
6. Leg aan de patiënt uit wat het belang is van (therapietrouw van) onderhoudsmedicatie (werking en effect op de longen) en hoe deze verschilt van de ‘zo nodig’ medicatie bij de behandeling van astma.
7. Maak samenwerking met huisartsen en andere zorgverleners transparant door de patiënt op de hoogte te brengen van de samenwerkingsafspraken rondom zijn behandeling.
8. Baseer de begeleiding bij therapieontrouw op een afspraak met de patiënt: pak de knelpunten niet eenzijdig, maar gezamenlijk aan. De patiënt heeft een eigen verantwoordelijkheid en wil deze vaak ook nemen.
9. Betrek mantelzorgers/verzorgers en bij kinderen de ouders/verzorgers bij de begeleiding van astma.
10. Houd zoveel mogelijk rekening met de privacybehoefte van de patiënt (gespreksruimte, afscheidingen, geluid, afstand tot de balie, gespreksvolume.

Voor de interne praktijkvoering en organisatie ketenzorg (externe praktijkvoering) worden de algemene aanbevelingen van de KNMP-richtlijn Praktijkvoering gevolgd [KNMP praktijkvoering; in ontwikkeling, publicatie in 2022].

Interne praktijkvoering

Taakdelegatie

De apotheker zal een aantal handelingen voor de farmaceutische zorg bij astma delegeren aan apothekersassistenten, farmaceutisch consulenten en andere apotheekmedewerkers. De taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden van de leden van het apotheekteam zijn in de apotheek helder gedefinieerd. De gevestigd apotheker is verantwoordelijk voor deze taakdelegatie en eindverantwoordelijk voor de kwaliteit van de geleverde farmaceutische zorg voor astmapatiënten.

Competenties

Voor de eerstelijns ketenzorg bezit de apotheker de algemene competenties uit het algemeen competentieprofiel voor de openbaar apotheker. Op het gebied van astmaketenzorg kent de apotheker de behoeften van de lokale zorgsituatie en de zorgbehoeften van de patiëntenpopulatie met astma. Hij kent zijn rol, taken en verantwoordelijkheden als zorgverlener en die van de andere lokale
zorgverleners. Ook richt hij zijn praktijk in voor deze ketenzorg, heeft hij professionele één-op-één relaties met andere lokale zorgverleners, is hij daarbij zichtbaar en toegankelijk, en kent hij zijn verantwoordelijkheid voor patiëntuitkomsten [1].

Kwaliteitsevaluatie en verantwoording

Om de kwaliteit van de astmazorg volgens deze richtlijn te evalueren en te verbeteren past de apotheker kwaliteitsmetingen toe en legt deze vast. De apotheker sluit hierbij aan op de instrumenten die door de beroepsgroep zijn aanvaard. Het heeft de voorkeur dat deze binnen een multidisciplinair samenwerkingsverband worden aangevuld met meetinstrumenten zoals ketenindicatoren (zie 4.2).

Organisatie ketenzorg

De apotheker maakt inhoudelijke en organisatorische samenwerkingsafspraken met lokale/regionale ketenpartners. Deze ketenpartners kunnen zijn: andere apothekers, huisartsen, praktijkondersteuners, longartsen, longverpleegkundigen, wijkverpleegkundigen, (kinder)fysiotherapeuten, diëtisten en logopedisten. Leidend hierbij zijn de LAN-zorgstandaarden, het Rapport Goed Gebruik Inhalatiemedicatie bij astma en COPD en het Zorgpad Inhalatiemedicatie van de LAN. Multidisciplinaire integrale zorg geeft minder versnippering van zorg. Dit draagt positief bij aan de kwaliteit van zorg als ook aan de continuïteit van zorg voor de individuele patiënt [1]. Lokale en/of regionale samenwerkingsafspraken worden onder andere gemaakt over:

• Taken en verantwoordelijkheden in de keten: voor goede ketenzorg is helderheid over de taken en verantwoordelijkheden in de keten nodig, maak hier afspraken over.
• Inhalatie-instructie en jaargesprek inhalatietechniek: maak afspraken over wie de inhalatietechniek controleert en op welke momenten dit gebeurt. Het LAN Zorgpad inhalatiemedicatie geeft hiervoor handvatten en adviseert om vaker contactmomenten met de patiënt te hebben om de inhalatietechniek te evalueren. Maak afspraken over de communicatie naar de patiënt over de contactmomenten, zodat de patiënt weet wat hij kan verwachten. Zo staat de patiënt meer open voor de informatie en instructie die gegeven of herhaald wordt in de apotheek, wanneer hij vooraf door de huisarts, POH of longverpleegkundige wordt geïnformeerd over de instructie en informatie die de patiënt in de apotheek krijgt [LAN ZI 2019]. Bij patiënten met thuiszorg is goede afstemming met de wijkverpleegkundige belangrijk voor goede begeleiding van de patiënt omtrent de inhalatiemedicatie. Maak afspraken over het jaarlijkse inhalatiegesprek met de patiënt om de inhalatietechniek te controleren. De inhalatietechniek wordt bij voorkeur jaarlijks gecontroleerd volgens de landelijke protocollen, zie ook 2.5.4 en www.inhalatorgebruik.nl [LAN-rapport].
• Registreren en uitwisselen van gegevens met betrekking tot de astmazorg tussen ketenpartners: maak samenwerkingsafspraken over welke gegevens met betrekking tot de astmazorg geregistreerd en uitgewisseld worden, hoe dit in de keten georganiseerd wordt en hoe het individueel zorgplan hierbij gebruikt wordt (zie 2.2). Denk hierbij aan de diagnose (astma, vermoeden van astma, ACO of anders). Ook het (feno)type astma kan bepalend zijn voor de effectiviteit van de medicamenteuze behandeling (zie 1.2). Denk ook aan gegevens- en informatie-uitwisseling over gesignaleerde knelpunten bij het medicatiegebruik en relevante informatie die voortkomt uit de gesprekken met de patiënt. Goede gegevensuitwisseling is in het belang van een goede medicatieoverdracht en is een gedeelde verantwoordelijkheid van alle ketenpartners [RL MO 2019].
• Het periodiek evalueren van de kwaliteit van de astmaketenzorg met meetinstrumenten: stem af met ketenpartners hoe, op welke momenten, in welke situaties en door welke ketenpartners evaluatie van de farmacotherapeutische behandeling van de patiënt met astma plaatsvindt.
• Patiëntenbegeleiding, zorgvragen gedurende de ziekte-episode astma: maak afspraken met ketenpartners over de begeleiding van de patiënt, de rol van elke zorgverlener hierin en de communicatie hierover met de patiënt (zie 2.5). Dit ter bevordering van het zelfmanagement van de patiënt. Stem af met ketenpartners over het gebruik van een individueel zorgplan. Informeer ketenpartners over de eerste, tweede en vervolgbegeleidingsgesprekken. Op deze manier zijn ze op de hoogte van de begeleidingsgesprekken en kunnen ze de patiënt vooraf informeren over deze gesprekken, opdat de patiënt weet wanneer en waarvoor hij bij de apotheker terecht kan.
• Monitoring van farmacotherapeutische problemen bij medicatiebewaking: maak afspraken over signalering, communicatie(overdracht) en aanpak van farmacotherapeutische problemen bij gebruik van astmamedicatie, zoals overgebruik ‘zo nodig’ medicatie (SABA of ‘zo nodig’ ICS/LABA) of ondergebruik ICS (zie 2.4).
• Farmacotherapeutische afspraken: maak met de huisarts(en) prescriptieafspraken over genees- en hulpmiddelen bij astma in regionale samenwerkingsverbanden en evalueer in lokale farmacotherapeutische overleggen (FTO’s) aan de hand van prescriptieterugkoppeling. Ook afstemming met de kinder(long)arts over het farmacotherapeutisch beleid bij (ernstig) astma is hierbij belangrijk [LAN 2018]. Stem bij de farmacotherapeutische afspraken af over zo veel mogeljk uniformiteit in inhalatorkeuze op individueel niveau.
• Patiëntenbegeleiding bij het afbouwen van inhalatiecorticosteroïden: maak afspraken over de inhoud van de begeleiding bij het afbouwen (zie 2.5.6). Hierbij richt de apotheker zich op het medicatiegebruik van de patiënt, aan de hand van de door de arts opgestelde farmacotherapeutische behandeling (module 1C).
• Patiëntenbegeleiding bij een longaanval: maak afspraken over de inhoud van de begeleiding bij longaanvallen (zie 2.5.5 en module 1D).

De volgende modules komen aan de orde in de KNMP-richtlijn Astma:

• Module 1: Geneesmiddelenbeleid bij astma
• Module 1A: Geneesmiddelenbeleid bij volwassenen
• Module 1B: Geneesmiddelenbeleid bij kinderen (in ontwikkeling)
• Module 1C: Afbouwen van ICS
• Module 1D: Behandeling van longaanval
• Module 1E: Tabel geneesmiddelen bij astma

De KNMP-richtlijn Astma is ontwikkeld door de KNMP onder verantwoordelijkheid van de Wetenschappelijke Sectie Openbaar apothekers (WSO). Doelen van deze KNMP-richtlijn zijn het verschaffen van duidelijkheid over welke farmaceutische zorg de patiënt als onderdeel van eerstelijns ketenzorg van de apotheker mag verwachten, het verkleinen van (ongewenste) praktijkvariatie, het verhogen van de kwaliteit van de farmaceutische zorg en het bevorderen van de samenwerking met andere zorgverleners in de keten. Dit ten behoeve van goede farmaceutische zorg voor de patiënt. De ontwikkeling van deze richtlijn is gefinancierd door de KNMP.

De richtlijn is ontwikkeld volgens de WSO-procedure ‘Ontwikkeling KNMP-richtlijnen voor de openbaar apotheker’ met daarbij AGREE II als kader. In de startfase van de richtlijnontwikkeling (2014-2016) is een patiëntenperspectiefonderzoek uitgevoerd in samenwerking met het Longfonds en de astmaVereniging Nederland en Davos (zie het addendum patiëntenperspectiefonderzoek). De richtlijn is ontwikkeld in de periode 2014 tot 2021. In de literatuur is gezocht naar onderzoeken gepubliceerd in de periode 2012 tot 2020. De meest geraadpleegde database was MEDLINE met behulp van PubMed. Ook de internationale richtlijn Global Initiative for Asthma (GINA) en de in Nederland vigerende richtlijnen en zorgstandaarden omtrent astmazorg (zie hoofdstuk noten en referenties) werden geraadpleegd. Bij de noten waar specifiekere zoekstrategieën zijn toegepast, is dat vermeld in noot. De conceptrichtlijn van april 2018 werd middels een praktijktoets in 21 apotheken getoetst door masterfarmaciestudenten van de Universiteit Leiden als onderdeel van hun praktijkopdracht. In deze praktijktoets werden de concept(kern)aanbevelingen getoetst op helderheid en haalbaarheid. De richtlijn stond in de periode van november 2018 tot november 2021 op de KNMP-website open voor KNMP-leden ter becommentariëring. De richtlijn is in de periode november 2018 tot januari 2019 ter becommentariëring aangeboden aan de volgende partijen: de Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuisapothekers (NVZA), het Nederlandse Huisartsen Genootschap (NHG), Stichting COPD Astma Huisartsen Advies Groep (CAHAG), de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT), de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK), het Longfonds, het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF), de Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie bij Kinderen (NVFK), de Vereniging voor Hart-Vaat- en Longfysiotherapie (VHVL), Nederlandse Vereniging van Longfunctieanalisten (NVLA), de Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NvD), Het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP), Pharos, Patiëntenfederatie Nederland en de Longalliantie (LAN). Deelname als referent betekent niet dat partijen de richtlijnen op alle delen onderschrijven. Parallel aan de richtlijnontwikkeling is in de periode 2017-2018 gewerkt aan indicatoren behorende bij de richtlijn. In 2018 is een set generieke indicatoren en een set astmaspecifieke indicatoren vastgesteld. Daarnaast bestonden al 4 astmaspecifieke indicatoren, ontwikkeld in 2013 door de KNMP op basis van apotheek aflevergegevens die de SFK heeft verzameld.

Vanwege de grote herziening van de GINA en de impact op het astmabeleid is de richtlijn geactualiseerd in de periode 2019-2020. In 2020 heeft Rijksuniversiteit Groningen met een expertgroep een impactanalyse uitgevoerd met betrekking tot investeringen en opbrengsten van middelen. Het resultaat van de impactanalyse geeft inzicht in bevorderende en belemmerende factoren voor implementatie. Deze factoren zijn tezamen met de conceptrichtlijn van oktober 2020 voorgelegd aan circa 35 regionale apothekers in 5 workshops. De resultaten van de impactanalyse en de praktijktoets geven samen inzicht in de randvoorwaarden voor implementatie. Een deel van deze resultaten is beknopt verwerkt in de richtlijn in het addendum ‘Implementatiebevorderende en belemmerende factoren’. De impactanalyse is op 13 juli 2021 door de LOA-commissie van de KNMP geaccordeerd. In de periode juli tot september 2021 is de conceptrichtlijn opnieuw ter becommentariëring aangeboden aan de hierboven genoemde partijen. Deelname als referent betekent wederom niet dat partijen de richtlijnen op alle delen onderschrijven. De actualisatie van de in 2018 vastgestelde indicatoren bij de KNMP-richtlijn Astma zal eind 2021van start gaan en naar verwachting in 2022 gereed zijn.

Penvoerders voor deze richtlijn waren E.C.M. Wong-Go en dr. B.J.G. Daemen (apothekers KNMP), en J.M. Krijger (apotheker SIR Institute for Pharmacy Practice and Policy). De noten van de KNMP-richtlijn Astma zijn medeontwikkeld door dr. A.J. Leendertse, R. Sorghabi, M. Roper-Venema, dr. S.D. Borgsteede, dr. M. Manson (allen apothekers), en L.G.M. Mulder-Wildemors en dr. A. Floor (apothekers bij SIR Institute for Pharmacy Practice and Policy). Het addendum ‘Implementatiebevorderende en belemmerende factoren is medeontwikkeld door F.S. van der Scheer (KNMP).