Aanvraagformulier Stipendiafonds

Voor -en achternaam *

Universiteit *

Soort reis *

Masterproject

Stage praktijkonderzoek

Ik vraag financiële ondersteuning aan voor een: *

lichte beoordeling

zware (high potential) beoordeling

Straat en huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

E-mailadres *

Telefoonnummer *

Geboortedatum *

Burgerservicenummer (BSN) *

Om een factuur zonder btw te kunnen versturen, vraagt de Belastingdienst om een Burgerservicenummer (BSN) en een geboortedatum.

Bankrekeningnummer *

Bewijs KNMP-lidmaatschap *

Een bewijs waaruit blijkt dat de aanvrager lid is van de KNMP, bijvoorbeeld een kopie van het adreslabel van het Pharmaceutisch Weekblad.

Slechts één bestand.
32 MB limiet.
Toegestane types: jpg jpeg png pdf doc docx.

Duur van het verblijf in het buitenland *

Motivatiebrief

Motivatiebrief gericht aan het Curatorium van het Stipendiafonds met gegevens afzender en vermelding van:
1. Soort stage binnen welke opleiding.
2.Totale stageduur en duur van verblijfsperiode in het buitenland met de start en eind data van de studiereis.
3. Stagelocatie.
4. Thema onderzoeksproject, toelichting over leerdoelen en persoonlijke motivatie voor deze stage.

Voor een zware aanvraag: voeg er een duidelijke beschrijving van het beoogde onderzoek toe met de concrete onderzoeksvraag en de beoogde methodologie.

Korte samenvatting van het onderzoeksdoel voor publicatie op de KNMP-website (maximaal 60 woorden)

Naam verantwoordelijke docent in Nederland *

E-mailadres docent *

Toestemming subfaculteit in Nederland *

Slechts één bestand.
32 MB limiet.
Toegestane types: jpg jpeg png pdf doc docx.

Aanbeveling van twee inhoudelijke studiebegeleiders in Nederland

Een aanbeveling van een begeleidende promovendus is ook mogelijk, maar een aanbeveling van een studieadviseur niet.

Let op: bij een aanvraag voor een zware beoordeling dient tenminste één van de docenten als hoogleraar aan de universiteit verbonden zijn. Tevens dient in beide aanbevelingsbrieven door de docenten beredeneerd te worden, waarom de aanvrager in aanmerking komt voor een zware aanvraag volgens de gestelde criteria als zijnde een 'high potential'.

Aanbeveling (1) *

Slechts één bestand.
32 MB limiet.
Toegestane types: jpg jpeg png pdf doc docx.

Aanbeveling (2) *

Slechts één bestand.
32 MB limiet.
Toegestane types: jpg jpeg png pdf doc docx.

Instemming ontvangend instituut *

Een afzonderlijke brief of mail van het ontvangende instituut.

Slechts één bestand.
32 MB limiet.
Toegestane types: jpg jpeg png pdf doc docx.

Naam verantwoordelijke docent buitenland *

E-mailadres docent *

Ondertekende verklaring niet betaalde onderzoeksplaats *

Een ondertekende verklaring waaruit blijkt dat het om een niet betaalde onderzoeksplaats gaat, afkomstig van de begeleider in Nederland of van het ontvangende instituut.

Slechts één bestand.
32 MB limiet.
Toegestane types: jpg jpeg png pdf doc docx.

Aanvullende criteria voor een zware aanvraag

Korte beschrijving onderwerp studiereis

Vat de kern van het beoogde onderzoek samen.

Ik voldoe aan de volgende criteria: *

heb een peer reviewed internationale publicatie als eerste auteur

heb gemiddeld > 8.0 in het meest recent afgesloten jaar van de master

behoor tot de 5% beste studenten van mijn jaar

volg meerdere studies

maatschappelijk engagement, zoals het bekleden van een bestuursfunctie

Geef voor ten minste twee criteria een toelichting en voeg hierbij een onderbouwing toe.

Maximaal 5 bestanden.
32 MB limiet.
Toegestane types: gif jpg jpeg png bmp eps tif pict psd txt rtf html odf pdf doc docx ppt pptx xls xlsx xml avi mov mp3 mp4 ogg wav bz2 dmg gz jar rar sit svg tar zip.

Uitgebreide beschrijving onderwerp studiereis

Wat is de concrete onderzoeksvraag/-vragen?

Beschrijf de beoogde methodologie(ën)

Waaruit zal je specifieke bijdrage aan het onderzoek bestaan?

Wat is je motivatie voor de gekozen bestemming?

Hoe past het buitenlands onderzoek binnen je ontwikkeling tot onderzoeker?

Hoe sluit het onderzoek aan bij de focus van de Nederlandse vakgroep die je naar het buitenland laat gaan?

Hoe gaat het onderzoek bijdragen aan de patiëntenzorg?

Voeg je cv toe

Slechts één bestand.
32 MB limiet.
Toegestane types: jpg jpeg png pdf doc docx.

Geef een gedetailleerde financiële onderbouwing van je aanvraag, inclusief de verwachte kosten voor reis en verblijf. Vermeld daarnaast eventuele financiële ondersteuningen die reeds zijn aangevraagd of toegekend.

Welk bedrag vraag je aan voor je studiereis?

Financiële onderbouwing

Geef een financiële onderbouwing voor het aangevraagde bedrag voor de feitelijke reis- en verblijfskosten inclusief verzekeringen en baseer de onderhoudskosten op wilweg.nl. Vermeld als je bij andere instanties ook ondersteuning hebt aangevraagd.

Financiële onderbouwing *

Slechts één bestand.
32 MB limiet.
Toegestane types: jpg jpeg png pdf doc docx.

Ik geef toestemming om mijn naam, naam universiteit en beschrijving van mijn reisbestemming en titel van het onderzoeksproject op KNMP.nl te publiceren bij een goedgekeurde aanvraag *