Aanvraagformulier Stipendiafonds

Naam *

Straat *

Postcode *

Woonplaats *

Geboortedatum *

E-mailadres *

Telefoonnummer *

KNMP-nummer *

Bankrekeningnummer *

Bankrekeningnummer op naam van: *

Burgerservicenummer (BSN) *

Om een factuur zonder btw te kunnen versturen, vraagt de Belastingdienst om een BSN.

Universiteit *

Ik vraag financiële ondersteuning aan voor een: *

lichte beoordeling

zware (high potential) beoordeling

Motivatiebrief

Motivatiebrief gericht aan het Curatorium van het Stipendiafonds met gegevens afzender en vermelding van:

Soort stage binnen welke opleiding.
Totale stageduur en duur van verblijfsperiode in het buitenland met de start en eind data van de studiereis.
Stagelocatie.
Thema onderzoeksproject, toelichting over leerdoelen en persoonlijke motivatie voor deze stage.

Naam verantwoordelijke docent in Nederland *

E-mailadres docent *

Toestemming subfaculteit in Nederland *

Slechts één bestand.
32 MB limiet.
Toegestane types: jpg, jpeg, png, pdf, doc, docx.

Aanbeveling van twee inhoudelijke studiebegeleiders in Nederland

Een aanbeveling van twee inhoudelijke studiebegeleiders in Nederland is nodig. Een begeleidende promovendus telt in dit verband mee, maar een aanbeveling van een studieadviseur niet. Tenminste één aanbevelingsbrief moet afkomstig zijn van een docent in de subfaculteit.

Let op: voor aanvragers van een zware beoordeling geldt dat zij tevens een motivatie van de twee inhoudelijke studiebegeleiders in Nederland moeten overleggen en dat tenminste één van die begeleiders als hoogleraar aan de betreffende opleiding verbonden moet zijn.

Aanbeveling (1) *

Slechts één bestand.
32 MB limiet.
Toegestane types: jpg, jpeg, png, pdf, doc, docx.

Aanbeveling (2) *

Slechts één bestand.
32 MB limiet.
Toegestane types: jpg, jpeg, png, pdf, doc, docx.

Instemming ontvangend instituut *

Een afzonderlijke brief of mail van het ontvangende instituut.

Slechts één bestand.
32 MB limiet.
Toegestane types: jpg, jpeg, png, pdf, doc, docx.

Naam verantwoordelijke docent buitenland *

E-mailadres docent *

Ondertekende verklaring niet betaalde onderzoeksplaats *

Een ondertekende verklaring waaruit blijkt dat het om een niet betaalde onderzoeksplaats gaat, afkomstig van de begeleider in Nederland of van het ontvangende instituut.

Slechts één bestand.
32 MB limiet.
Toegestane types: jpg, jpeg, png, pdf, doc, docx.

Korte beschrijving onderwerp studiereis

Vat de kern van het beoogde onderzoek samen.

Uitgebreide beschrijving onderwerp studiereis

Wat is de concrete onderzoeksvraag/-vragen?

Beschrijf de beoogde methodologie(ën)

Waaruit zal je specifieke bijdrage aan het onderzoek bestaan?

Wat is je motivatie voor de gekozen bestemming?

Hoe past het buitenlands onderzoek binnen je ontwikkeling tot onderzoeker?

Hoe sluit het onderzoek aan bij de focus van de Nederlandse vakgroep die je naar het buitenland laat gaan?

Hoe gaat het onderzoek bijdragen aan de patiëntenzorg?

Voeg je cv toe

Slechts één bestand.
32 MB limiet.
Toegestane types: jpg, jpeg, png, pdf, doc, docx.

Cijferlijst van tot dusverre bereikte studieresultaten

Slechts één bestand.
32 MB limiet.
Toegestane types: jpg, jpeg, png, pdf, doc, docx.

Motivatie van twee inhoudelijke studiebegeleiders in Nederland

Inclusief tenminste één hoogleraar

Motivatie inhoudelijke studiebegeleider (1)

Slechts één bestand.
32 MB limiet.
Toegestane types: jpg, jpeg, png, pdf, doc, docx.

Motivatie inhoudelijke studiebegeleider (2)

Slechts één bestand.
32 MB limiet.
Toegestane types: jpg, jpeg, png, pdf, doc, docx.

Beschrijf hieronder de andere instanties waarbij je ondersteuning hebt aangevraagd (inclusief uitkomsten daarvan)

Heb je ondersteuning aangevraagd bij andere instanties?

Nee

Welk bedrag vraag je aan voor je studiereis?

Geef een budgettaire onderbouwing

Beperk de onderbouwing tot de feitelijke reis- en verblijfkosten inclusief de verzekeringen. Baseer de onderhoudskosten op wilweg.nl.

Ik geef toestemming om een deel van mijn gegevens op KNMP.nl te publiceren bij een goedgekeurde aanvraag *

Het gaat om je naam, naam universiteit, beschrijving onderzoeksproject en je reisbestemming.