Aanmeldformulier Publieksinformatie Apotheek.nl

Via dit formulier kunt u zich aanmelden voor een abonnement op Publieksinformatie Apotheek.nl.

Gewenste ingangsdatum *

Vul hieronder de gegevens van de apotheek of organisatie in

KNMP-nummer *

Naam apotheek/organisatie  *

Adres 

Postcode *

Plaats *

Telefoonnummer *

E-mail *

Vul hieronder de gegevens van de contactpersoon in

Naam *

Functie

Maak een keuze *

Abonnement Publieksinformatie Apotheek.nl voor openbare apotheken (vul voor elke vestiging apart het aanmeldformulier in)

Abonnement Publieksinformatie Apotheek.nl voor ziekenhuisapotheken

Abonnement Publieksinformatie Apotheek.nl voor online apotheken

Via welke afnemer wilt u de informatie van Apotheek.nl ontvangen? *

Obseq

Pluriplus

Service Apotheek

Anders...

Ik heb de voorwaarden gelezen, begrepen en ga ermee akkoord. *

Akkoordverklaring Algemene Voorwaarden

CAPTCHA

Rekenvraag *

5 + 0 =

Los deze eenvoudige rekenoefening op en voer het resultaat in. Bijvoorbeeld: voor 1+3, voer 4 in.

Deze vraag is om te controleren dat u een mens bent, om geautomatiseerde invoer (spam) te voorkomen.