Met dit formulier dient u een aanvraag in tot toelating tot de vervolgopleiding openbare farmacie en inschrijving het opleidingsregister. Doe dit ten minste tien weken voor de beoogde startdatum van de opleiding. LET OP: het is van belang dat de beoogdopleider en de opleidingsplaats erkend zijn door de Specialisten Registratie Commissie, kamer Openbare Farmacie. Lees voordat u deze aanvraag doet het Besluit Opleidingseisen Openbare Farmacie door om na te gaan of u, uw opleider en uw opleidingsapotheek aan de eisen voldoen. Gegevens kandidaat-apotheker in opleiding * Achternaam * Voorna(a)m(en) * Vul hier uw voorna(a)m(en), zoals vermeld op uw ID-kaart/paspoort, in. Roepnaam * Adres (privé) * Straatnaam + huisnummer Postcode * Woonplaats * E-mail * Telefoonnummer * Ik ben * Man Vrouw Anders... Hoe wilt u aangesproken worden? Geboortedatum * Datum BIG-inschrijving * BIG-nummer * Bent u lid van de KNMP? * Ja Nee Een lidmaatschap van de KNMP is niet verplicht, maar biedt wel veel voordelen. De kosten van het lidmaatschap worden volgens de CAO voor apothekers in dienstverband vergoed. Apothekers die KNMP-lid zijn en starten met de Vervolgopleiding worden automatisch kandidaat WSO-lid. Kosten van de richtlijnklapper die aan het begin van de Vervolgopleiding ter beschikking wordt gesteld worden voor niet KNMP-leden tegen kostprijs is rekening gebracht. Lidnummer: Factuurgegevens * Factuur graag sturen naar: Privéadres Adres apotheek Gegevens opleidingsapotheek * Naam van de apotheek * Adres * Straatnaam + huisnummer Postcode apotheek Plaats * Per wanneer werkt u in de opleidingsapotheek of gaat u daar werken? * Hoeveel uur per week werkt u/gaat u werken in de opleidingsapotheek? * Verdeelt u uw opleiding over 2 opleidingsapotheken? * Ja Nee Als uw opleiding over 2 opleidingsapotheken wordt verdeeld: Naam 2e apotheek Adres 2e apotheek Postcode 2e apotheek Plaats 2e apotheek Gegevens opleider * Naam verantwoordelijke opleider * E-mailadres opleider * Telefoonnummer opleider * Naam plaatsvervangend opleider * E-mailadres plaatsvervangend opleider * Telefoonnummer plaatsvervangend opleider * Sinds wanneer werkt uw verantwoordelijk opleider in de opleidingsapotheek? * Hoeveel uur per week werkt uw verantwoordelijk opleider in de opleidingsapotheek? * Als uw opleiding over 2 opleidingsapotheken wordt verdeeld: gegevens opleider Naam 2e opleider E-mailadres 2e opleider Telefoonnummer 2e opleider Sinds wanneer werkt uw 2e opleider in de opleidingsapotheek? (indien van toepassing) Hoeveel uur per week werkt uw 2e opleider in de opleidingsapotheek? Zijn uw opleider(s) en plaatsvervangend opleider erkend als opleider door de SRC?* * Ja Nee *Als uw opleider(s) niet (meer) erkend is/zijn, kan contact opgenomen worden met de SRC-OF, via src_of@knmp.nl of per telefoon op 070-3737169. Om erkend te worden als opleider, dient de opleider onder andere een opleiding tot opleider te volgen. Nadat de SRC-OF heeft getoetst of aan alle vereisten is voldaan, wordt een erkenning verleend van vijf jaar. Iedere vijf jaar dient de opleider de RESET-training te volgen en opnieuw erkenning aan te vragen bij de SRC-OF. Gegevens werkgever * Is er tussen u en uw werkgever een arbeidsovereenkomst gesloten in overeenstemming met artikel B.12 van het Besluit Opleidingseisen Openbare Farmacie? * Ja Nee Upload een kopie van uw arbeidsovereenkomst (maximaal 6 MB) Slechts één bestand.6 MB limiet.Toegestane types: gif, jpg, jpeg, png, bmp, eps, tif, pict, psd, txt, rtf, html, odf, pdf, doc, docx, ppt, pptx, xls, xlsx, xml, avi, mov, mp3, mp4, ogg, wav, bz2, dmg, gz, jar, rar, sit, svg, tar, zip. Gelijkwaardige opleidings- of werkervaring De mogelijkheid bestaat om vrijstelling te vragen voor centraal onderwijs in de opleiding. Als u voor vrijstelling in aanmerking wilt komen, dan kunt u een gemotiveerd verzoek indienen bij de SRC-OF. Het is aan u per onderdeel van de vervolgopleiding aan te tonen dat u bekwaam bent. Vrijstelling voor centraal onderwijs kunt u aanvragen door aan te geven welke cursussen en nascholing u gevolgd heeft, wat de inhoud en de leerdoelen van deze nascholing of cursussen waren, wanneer u de cursus/nascholing heeft gevolgd en heeft afgerond en wat de resultaten waren. Voeg het diploma, de lesmaterialen als sheets en huiswerk en uw cv altijd toe. De SRC-OF neemt alleen gemotiveerde verzoeken in behandeling en kan aanvullende informatie opvragen. Stuur het verzoek gezamenlijk met uw opleider naar de SRC-OF, per mail naar src_of@knmp.nl of per post naar Postbus 30460, 2500 GL Den Haag. Ondertekening Download de algemene voorwaarden Akkoordverklaring voorwaarden Ik heb de voorwaarden gelezen, begrepen en ga ermee akkoord * Opmerkingen CAPTCHA Deze vraag is om te controleren dat u een mens bent, om geautomatiseerde invoer (spam) te voorkomen. Rekenvraag * 9 + 11 = Los deze eenvoudige rekenoefening op en voer het resultaat in. Bijvoorbeeld: voor 1+3, voer 4 in. Pagina laatst bijgewerkt op 20 juni 2023