Veelgestelde vragen over Verantwoord Wisselen

In de G-Standaard zijn alle middelen uit de rode categorie per februari 2023 voorzien van het kenmerk "Verantwoord wisselen: rode categorie¨. Of en hoe dit zichtbaar wordt in de apotheek hangt van de implementatie in het apotheekinformatiesysteem af.

Door middel van deze Leidraad verbinden de betrokken organisaties (Patiëntenfederatie Nederland, FMS, NHG, LHV, KNMP, ZN) en hun leden zich aan de uitvoering van de bestuurlijke afspraken en naleving van de werkafspraken.  

Ja, de Leidraad geldt zowel voor artsen en apothekers in de eerste als de tweede lijn.

De datum van 1 januari 2023 is voor apothekers met het oog op contracten van belang. Een aantal werkafspraken is al dagelijkse praktijk. Andere werkafspraken vragen in verband met de zorgvuldige voorbereiding van de implementatie meer tijd van de betrokken organisaties. 

Ja, op de website van het IVM staan FTO-modules en presentaties voor een FTO over generieke substitutie of substitutie door geneesmiddeltekorten.

In de Leidraad wordt het wisselen van geneesmiddelen beschreven in drie categorieën:

• Rood: niet wisselen, tenzij dit geneesmiddel niet beschikbaar is.
• Oranje: wisselen kan, mits aan een aantal voorwaarden voldaan is.
• Groen: wisselen kan, tenzij dit om specifieke patiëntgebonden redenen niet kan.

Het onderscheid tussen de twee categorieën is:

• Rode categorie: geneesmiddelgebonden factoren. Voor risico's zie toxiciteit/bijwerkingen van het geneesmiddel.
• Oranje categorie: patiëntgebonden factoren. Voor risico's, zie gevolgen voor verloop van de onderliggende aandoening.

Bij substitueren van geneesmiddelen, die tot Rode categorie geneesmiddelen behoren, kan wisselen leiden tot verminderde (subtherapie) of toxische verschijnselen. Denk bijvoorbeeld aan acenocoumarol (een vitamine K-antagonist, antistollingsmiddel). Daarbij kan een verhoogde spiegel leiden tot een hoger risico op bloedingen of een verlaagde spiegel juist tot een verhoogd tromboserisico. Dit zijn dermate ernstige bijwerkingen (met veel impact op de patiënt) dat je dit wilt voorkomen. Daarom bij rode lijst: niet wisselen (tenzij er sprake is van beschikbaarheidsproblematiek). 

Bij geneesmiddelen, behorend tot categorie Oranje, kan een wisseling van een label ('merk') er toe leiden dat patiënten, vanwege hun ziekte, dat geneesmiddel niet meer innemen (omdat het vertrouwen in het geneesmiddel weg is). Dat kan bijvoorbeeld voorkomen bij mensen met een psychose (antipsychoticagebruik). Of, een ander voorbeeld, bij patiënten met epilepsie, kan wisselen leiden tot een epileptische aanval met als gevolg dat de patiënt een x-aantal jaren zijn rijbewijs kwijt is (evenals het vertrouwen in het geneesmiddel).

Het criterium ‘verminderde werking bij stoppen inname 60 uur’ heeft betrekking op geneesmiddelen waarvan bekend is dat een medicatiestop van 60 uur kan leiden tot een sterk verhoogde kans op ernstige klinische problemen. Deze geneesmiddelen zijn opgenomen in de Oranje categorie. De 60 uur is arbitrair gekozen. Er zijn geen onderzoeken die deze grens exact hebben onderzocht bij de geneesmiddelen die op de Oranje categorielijst staan. Uit klinische ervaring is gebleken dat problemen kunnen optreden bij patiënten als zij de middelen rond de 60 uur of meer niet gebruiken. Dat zijn problemen die je wilt voorkomen.  De > 60 uur heeft geen relatie met het eventueel kunnen wisselen. Voor deze categorie geldt dan ook dat wisselen kan, mits aan een aantal voorwaarden voldaan kan worden, zoals in de Leidraad omschreven. Zeer zorgvuldige begeleiding bij het wisselen van het geneesmiddel door arts of apotheker is hier een belangrijke voorwaarde. 

Dit criterium is door het CBG gebruikt bij het Geneesmiddelenoverzicht: Wisselen ongewenst Dit criterium is vooral van belang als door het niet of niet juist gebruik van een geneesmiddel (bijvoorbeeld dubbele dosering) er een risico is op ernstige klinische problemen. Het is gebaseerd op de hoeveel tijd die het kost voor een patiënt of mantelzorger om contact te krijgen met zijn arts of apotheker. In de meeste gevallen zal het een patiënt lukken om binnen één dag contact te krijgen met de apotheker of voorschrijvend zorgverlener, maar als worst case scenario is ervan uitgegaan dat een patiënt gedurende een heel weekend hier geen eenvoudige toegang toe heeft. Dit vertaalt zich in het stoppen van de medicatie voor een maximale duur van 60 uur (tweeënhalf etmaal). Hoewel langere of kortere tijden in de praktijk ook voorkomen, is voor het opstellen van dit overzicht door het CBG op pragmatische gronden gekozen voor een periode van 60 uur waarin het geneesmiddel niet wordt ingenomen.    

Voor geneesmiddelen met een hulpmiddel is een aparte werkafspraak (4): het streven is om het aantal combinaties van hulpmiddelen en geneesmiddelen te beperken. Op basis van deze Leidraad worden voor geneesmiddelen met een hulpmiddel nadere afspraken gemaakt. Vorig jaar is reeds een start gemaakt met de zogenaamde tafel Longinhalatiemiddelen. Met betrekking tot longinhalatiemiddelen worden komende maanden aanvullende afspraken gemaakt. Deze kunnen dan als voorbeeld voor andere geneesmiddelen met een hulpmiddel gebruikt worden.

Vertrouwen in een geneesmiddel is heel belangrijk. Maar bijvoorbeeld bij mensen met een psychotische aandoening, kan een goede en duidelijke uitleg zijn gegeven waarna alsnog wantrouwen blijft bestaan. Het is soms lastig om iemand te overtuigen. Maar hoe beter werkafspraak 5 en 6 worden gevolgd, hoe groter de kans dat de wisseling wel wordt geaccepteerd.

Medische Noodzaak (MN) blijft buiten compliance aan preferentie/zorginkoopbeleid van de zorgverzekeraar. Hoe er met LPG wordt omgegaan, is afhankelijk per zorgverzekeraar en de contracten.

Ook als de voorschrijver MN op het recept vermeldt, dan behoudt de apotheker zijn professionele verantwoordelijkheid. Als er beroepsmatig bijzonderheden gesignaleerd worden dan bespreekt de apotheker dit in collegiaal overleg met de betrokken arts.

Dit thema heeft voor de KNMP een hoge prioriteit. Het is een van de belangrijke thema's voor de 'werkagenda' komende maanden is ICT (zoals AIS-en).

Door het NIVEL is dit in 2022 onderzocht. Op basis van SFK-cijfers blijkt dat de vermelding van MN op de alle verstrekkingen in de apotheek (single-source en multi-source) maar weinig gebeurt. Van alle verstrekkingen gold dit voor 2,9 procent. Voor zowel huisartsen als medisch specialisten lag het percentage verstrekkingen met MN van alle verstrekkingen zoals geregistreerd door SFK onder de 4 procent en voor eerste uitgiftes onder de 1 procent. Kijken we naar het type geneesmiddel dan valt op dat MN op verstrekkingen het hoogst is bij de groene categorie (mag worden gewisseld) en het laagst in de rode categorie (mag niet worden gewisseld).

De werkafspraak om de frequentie van wisselen te beperken tot maximaal één keer per twee jaar is een inspanningsverplichting. Doel van deze afspraak is om het aantal wisselingen zoveel mogelijk te beperken. Afgesproken is dat alle partijen zich hiervoor inspannen. 

Neen, uitsluitend als een patiënt een geneesmiddel uit de Rode categorie reeds gebruikt, geldt het uitgangspunt dat deze middelen niet gewisseld mogen worden. Als patiënten starten met een middel uit de Rode categorie kan ook gekozen worden voor een preferent middel. 

Ja, hier is rekening mee gehouden. Uitgangspunt in de Leidraad is een verantwoorde wisseling van een geneesmiddel naar een ander geneesmiddel met dezelfde werkzame stof, sterkte, toedieningsvorm en afgiftepatroon. In het geval dat een deelbare tablet noodzakelijk is voor de therapie (verdeling dosis over de dag) dat niet kan worden verkregen door een preferent/LPG aangewezen middel, dan kan de apotheker de arts adviseren MN op het recept te zetten.

Zorgverzekeraars Nederland heeft als brancheorganisatie namens haar leden de Leidraad ondertekend. Voor de contracten van zorgverzekeraars betekent dit dat ‘apothekers door zorgverzekeraars niet worden afgerekend op aantoonbare MN’ (werkafspraak 11). 

Hier geldt de werkafspraak (11), waarin beschreven staat dat wanneer de apotheker beroepsmatig bijzonderheden signaleert met betrekking tot het voorschijven van recepten met MN, hij dit bespreekt met de voorschrijver. In het uiterste geval kan de zorgverzekeraar in overleg gaan met de voorschrijver en zo nodig maatregelen nemen. Voor apothekers geldt dat zij niet worden afgerekend op MN.

De betrokken organisaties zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor monitoring en evaluatie van de Leidraad. De drie categorieën geneesmiddelen maken deel uit van de Leidraad. Voor de Rode categorie gelden de principes voor smalle therapeutische breedte zoals is gebruikt voor de KNMP Handleiding Geneesmiddelensubstitutie. De Oranje lijst is gebaseerd op de KNMP Handleiding en het CBG-geneesmiddelenoverzicht Wisselen Ongewenst. Bij evaluatie van de Oranje categorie kan ook het CBG om advies gevraagd worden. De Groene categorie omvat alle geneesmiddelen die niet tot de Rode of Oranje categorie behoren.      

Betrokken organisaties (Patiëntenfederatie, FMS, LHV, NHG, KNMP, ZN) met als participerend toehoorder VWS zijn verantwoordelijk voor monitoren van de Leidraad. Hiervoor wordt een apart bestuurlijk overleg ingericht. 

Per 1 februari zijn de geneesmiddelen uit de rode-categorie (bijlage B) uit de Leidraad Verantwoord Wisselen Medicijnen in de G-Standaard op GPK-niveau voorzien van het kenmerk Verantwoord wisselen: rode categorie. Uitgezonderd zijn grondstoffen, preparaten die als heldere oplossing worden toegediend, producten met een gereguleerd afgiftesysteem en lokaal werkende preparaten.

Voor overige geneesmiddelen in de Leidraad Verantwoord Wisselen Medicijnen zal dit de komende maanden in overleg met de softwareleveranciers besproken worden.