Met dit formulier dien je een aanvraag in bij de SRC-OF om opgenomen te worden in het Opleidingsregister. Je hebt namelijk een schriftelijke voorwaardelijke inschrijving van de SRC-OF nodig, voordat je je kan aanmelden bij het Charlotte Jacobs Instituut om te starten met de vervolgopleiding openbare farmacie. Lees voordat je deze aanvraag doet het Besluit Opleidingseisen Openbare Farmacie door om na te gaan of jij, jouw apotheek, jouw opleider en jouw arbeidsovereenkomst aan de eisen voldoen om met de vervolgopleiding te starten. Op het moment dat je ingeschreven bent in het opleidingsregister, ben je er zelf verantwoordelijk voor om aan de eisen van de regelgeving te blijven voldoen. Wijzigingen in jouw situatie moet je zelf op voorhand aan ons doorgeven. Je dient ook zelf jouw BIG-registratie in stand te houden. Let op: het is van belang dat jouw beoogd opleider, de plaatsvervangend opleider en de opleidingsapotheek zijn erkend door de SRC-OF. Wanneer zij nog niet erkend zijn, nemen we jouw verzoek pas in behandeling nadat we een erkenningsaanvraag van de opleider en de apotheek hebben ontvangen. Het erkenningsproces duurt tussen de twee en vijf maanden. Pas na erkenning kan je ingeschreven worden in het Opleidingsregister. Weet je niet of jouw opleider, plaatsvervangend opleider of opleidingsapotheek zijn erkend, vraag het hen dan eerst of stuur een e-mail naar src_of@knmp.nl. Nadat jouw aanvraag is goedgekeurd, ontvang je van ons bericht met een voorwaardelijke inschrijving. Deze is zes maanden geldig. Binnen deze zes maanden kan je je aanmelden voor de vervolgopleiding bij het Charlotte Jacobs Instituut. Je hebt de volgende informatie nodig om het formulier in te vullen: Jouw inschrijving in het BIG-register en BIG-nummer De naam van de erkende opleidingsapotheek De naam van de erkende opleider en diens contactgegevens De naam van de erkende plaatsvervangend opleider en diens e-mailadres Een kopie van jouw arbeidsovereenkomst Een verklaring 24-uurseis van jouw opleiding De KNMP gaat voorzichtig met jouw gegevens om. Lees hiervoor de privacyverklaring. Gegevens * Achternaam * Voorna(a)m(en) * Roepnaam * Straatnaam en huisnummer (privé) * Postcode * Woonplaats * E-mail * Telefoonnummer * Ik ben * Man Vrouw Anders... Hoe wilt u aangesproken worden? Geboortedatum * Datum BIG-inschrijving * BIG-nummer * Verdeel je jouw opleiding over 2 opleidingsapotheken? * Ja Nee Dit kan alleen als je minimaal 24 uur per week in een apotheek werkzaam bent tegelijkertijd met de opleider, en de overige uren werkzaam bent bij de plaatsvervangend opleider in de tweede apotheek. Gegevens opleidingsapotheek (apotheek waar je de meeste uren werkzaam bent) * Naam opleidingsapotheek * Plaats opleidingsapotheek * Per wanneer werk je in de opleidingsapotheek of ga je daar werken? * Hoeveel uur per week is jouw dienstverband in de opleidingsapotheek? * Ga je werkzaamheden als beherend apotheker uitvoeren in de opleidingsapotheek? * Ja Nee Gegevens opleider (opleider waarmee je de meeste uren tegelijk werkzaam bent) * Voorletters en achternaam opleider * E-mailadres opleider * Telefoonnummer opleider * Hoeveel uur per week werk je tegelijktijdig met de opleider op de werkvloer? * Upload een verklaring 24-uurseis Slechts één bestand.3 MB limiet.Toegestane types: gif, jpg, jpeg, png, bmp, eps, tif, pict, psd, txt, rtf, html, odf, pdf, doc, docx, ppt, pptx, xls, xlsx, xml, avi, mov, mp3, mp4, ogg, wav, bz2, dmg, gz, jar, rar, sit, svg, tar, zip. Voorletters en achternaam plaatsvervangend opleider * E-mailadres plaatsvervangend opleider * Naam van de apotheek van de plaatsvervangend opleider * Plaats apotheek plaatsvervangend opleider * Gegevens tweede opleidingsapotheek Naam tweede opleidingsapotheek Plaats tweede opleidingsapotheek Per wanneer werk je in de tweede opleidingsapotheek of ga je daar werken? Hoeveel uur per week is jouw dienstverband in de tweede opleidingsapotheek? Ga je werkzaamheden als beherend apotheker uitvoeren in de tweede opleidingsapotheek? Ja Nee Gegevens tweede opleider Voorletters en achternaam opleider tweede opleidingsapotheek E-mailadres opleider tweede opleidingsapotheek Telefoonnummer opleider tweede opleidingsapotheek Hoeveel uur per week werk je tegelijktijdig met de opleider op de werkvloer? Upload een verklaring 24-uurseis (maximaal 3 MB) Slechts één bestand.3 MB limiet.Toegestane types: gif, jpg, jpeg, png, bmp, eps, tif, pict, psd, txt, rtf, html, odf, pdf, doc, docx, ppt, pptx, xls, xlsx, xml, avi, mov, mp3, mp4, ogg, wav, bz2, dmg, gz, jar, rar, sit, svg, tar, zip. Voorletters en achternaam plaatsvervangend opleider tweede opleidingsapotheek E-mailadres plaatsvervangend opleider tweede opleidingsapotheek Naam van de apotheek van de plaatsvervangend tweede opleider Plaats apotheek plaatsvervangende tweede opleider Gegevens werkgever * Is er tussen jou en jouw werkgever een arbeidsovereenkomst gesloten in overeenstemming met artikel B.16 van het Besluit Opleidingseisen Openbare Farmacie? * Dit geldt voor de gehele duur van de vervolgopleiding. Ja Nee Upload een kopie van jouw arbeidsovereenkomst (maximaal 6 MB) Slechts één bestand.6 MB limiet.Toegestane types: gif, jpg, jpeg, png, bmp, eps, tif, pict, psd, txt, rtf, html, odf, pdf, doc, docx, ppt, pptx, xls, xlsx, xml, avi, mov, mp3, mp4, ogg, wav, bz2, dmg, gz, jar, rar, sit, svg, tar, zip. Ondertekening Download de algemene voorwaarden Akkoordverklaring voorwaarden Ik heb de voorwaarden gelezen, begrepen en ga ermee akkoord * Opmerkingen CAPTCHA Deze vraag is om te controleren dat u een mens bent, om geautomatiseerde invoer (spam) te voorkomen. Rekenvraag * 14 + 0 = Los deze eenvoudige rekenoefening op en voer het resultaat in. Bijvoorbeeld: voor 1+3, voer 4 in. Pagina laatst bijgewerkt op 14 februari 2024