Met dit formulier dient u een aanvraag voor een wijziging van opleidingsapotheek en/of opleider tijdens de vervolgopleiding. Het betreft een wijziging van * Opleidingsapotheek Opleider Beide Personalia * Achternaam * Voorna(a)m(en) * Adres (privé) * Straatnaam + huisnummer Postcode * Woonplaats * E-mailadres * Telefoonnummer * Geboortedatum * Opleidingsapotheek en opleider * Naam beoogd verantwoordelijk opleider * Naam van de beoogede opleidingsapotheek * Adres van de apotheek * straatnaam + huisnummer Postcode van de apotheek * Plaats Ingangsdatum van de wijzing van de opleidignsapotheek en/of opleider * Hoeveel uur is uw opleider (tegelijk met u) werkzaam in deze apotheek * Heeft uw opleider de basistraining ApOP en/of de RESET training gevolgd? * Ja Nee Is er tussen u en uw werkgever een arbeidsovereenkomst voor tweede apothekers tijdens de vervolgopleiding gesloten? * Hoeveel uur per week (voltijds/deeltijd) werkt u in deze apotheek? * Ondertekening * Akkoordverklaring voorwaarden Ik heb de voorwaarden gelezen, begrepen en ga ermee akkoord Opmerkingen CAPTCHA Deze vraag is om te controleren dat u een mens bent, om geautomatiseerde invoer (spam) te voorkomen. Rekenvraag * 18 + 0 = Los deze eenvoudige rekenoefening op en voer het resultaat in. Bijvoorbeeld: voor 1+3, voer 4 in. Pagina laatst bijgewerkt op 03 december 2021