Een vrouw van 71 jaar komt in de apotheek met een recept voor metformine in een dosering van 2x per dag 500 mg. Ze heeft al jaren een verminderde nierfunctie. Haar laatste nierfunctie is 29 ml/min. Bij aanschrijven verschijnt een melding op het scherm. Het advies is de dosering aan te passen naar 500 mg 1x per dag. Een jaar geleden was haar nierfunctie 31 ml/min en het jaar daarvoor 30 ml/min. Ga je nu de arts bellen om de dosering te verlagen?
Bij geneesmiddelen die vooral door de nieren worden uitgescheiden, is vaak een aanpassing van de dosering nodig bij patiënten met een verminderde nierfunctie. Op het scherm verschijnt in die gevallen bij aanschrijven een melding met een advies. Deze adviezen lijken heel zwart-wit, maar dat zijn ze niet. Hier zijn verschillende redenen voor. Dit komt onder andere doordat afkapgrenzen (zoals 30 ml/min) worden gebruikt voor de medicatiebewaking. Als de nierfunctie van een patiënt net onder een afkapgrens valt (bijvoorbeeld 29 ml/min), krijg je een ander signaal dan als de nierfunctie net boven een afkapgrens valt (bijvoorbeeld 31 ml/min), terwijl de nierfunctie misschien wel gelijk is gebleven.
Bij patiënten met een chronisch verminderde nierfunctie daalt de nierfunctie heel geleidelijk. En als de nierfunctie net onder een afkapgrens uitkomt, hoef je dus niet altijd de dosering aan te passen. Want de afkapgrenzen zijn nodig om praktische adviezen te kunnen geven, ze zijn niet bedoeld als harde grenzen. Ook speelt mee dat de nierfunctie wordt berekend met een formule en niet exact gemeten.
Schatting met een formule
De nierfunctie kun je niet direct meten in het bloed. Daarom wordt de nierfunctie berekend met behulp van een formule, bijvoorbeeld CKD-EPI. De berekende nierfunctie is een schatting, die zelfs wel 30% kan afwijken van de echte nierfunctie van de patiënt. Dit komt voor een deel doordat de formule uitgaat van een normale lichaamsbouw. Bij mensen in een rolstoel of mensen die de hele dag in bed liggen, zoals in een verpleeghuis, is de uitkomst van de formule te hoog. En bij bodybuilders is de uitkomst juist te laag. De nierfunctiewaarde die in het systeem staat is dus een schatting van de daadwerkelijk nierfunctie van de patiënt. Het is goed om dit in het achterhoofd te houden bij het afhandelen van de meldingen tijdens het aanschrijven.
Schommelingen
Het komt regelmatig voor dat een patiënt schommelt rondom een afkapgrens, zoals de mevrouw met metformine in het begin van dit artikel. Als de nierfunctie nu 29 ml/min is en vorig jaar 31 ml/min, komt er vaak een signaal op het scherm met het advies om de dosering te verlagen. Terwijl de nierfunctie van mevrouw maar 2 ml/min lager is dan vorig jaar. Het is zelfs zo dat de richtlijn van de huisartsen zegt dat een verschil pas relevant is als de nierfunctie daalt met 5 ml/min binnen een jaar, vastgesteld met minstens drie metingen.
Dus als de nierfunctie nu 29 ml/min is en vorig jaar 31 ml/min, is de nierfunctie stabiel gebleven. Volgend jaar kan de nierfunctie ook weer 31 ml/min zijn. Het is dan niet logisch om de dosering nu direct aan te passen. Ook al zegt de melding op het scherm dat wel.
Het lastige is dat onterecht de dosering verlagen kan leiden tot te weinig effect van het geneesmiddel. Onterecht niet aanpassen kan juist weer bijwerkingen geven. Daarom is het belangrijk om na te gaan of de patiënt goed is ingesteld op de huidige dosering en geen last heeft van bijwerkingen. Overleg zo nodig met de apotheker.
| Nieuwe standaardgrenzen voor medicatiebewaking |
Bij de medicatiebewaking op verminderde nierfunctie worden voor de meeste geneesmiddelen de standaard afkapgrenzen gebruikt: 80, 50, 30 en 10 ml/min. Deze standaardgrenzen veranderen in 2026 naar 90, 60, 30 en 15 ml/min. De apotheek krijgt daardoor vanaf 2026 vaker nierfunctiesignalen te zien bij de groep patiënten met een nierfunctie tussen 50 en 60 ml/min. Want een advies dat nu geldt bij patiënten met een nierfunctie van 30-50 ml/min, geldt straks voor patiënten met een nierfunctie van 30 tot 60 ml/min. Bij patiënten met een nierfunctie tussen 10 en 15 ml/min kan een signaal met een ander advies opkomen, bijvoorbeeld een lagere dosering. Het is niet nodig is om deze patiënten direct op de nieuwe dosering in te stellen. Zeker niet als een patiënt goed is ingesteld op de huidige dosering en geen last heeft van bijwerkingen. De nieuwe grenzen sluiten bij de indeling van het Europees Medicijn Agentschap (EMA). Deze indeling is wereldwijd gangbaar in de nefrologie en fabrikanten houden deze grenzen aan bij de doseeradviezen voor nieuwe geneesmiddelen. Met de omzetting gelden straks dezelfde grenzen voor de medicatiebewaking als artsen gebruiken bij het stellen van een diagnose. |
| Feit of Fabel |
Bij een bodybuilder is de nierfunctiewaarde in het systeem waarschijnlijk te laag FEIT Bij bodybuilders en andere mensen met relatief veel spieren, is de berekende nierfunctiewaarde lager dan de werkelijke nierfunctie. De nierfunctie wordt berekend met een formule. In deze formule is een afbraakproduct (creatinine) van de spieren in het bloed de belangrijkste waarde. Normaalgesproken geldt: hoe slechter de nierfunctie, hoe hoger de creatininespiegel in het bloed. Mensen met veel spieren maken meer creatinine aan. Daardoor lijkt de nierfunctie lager dan de deze in werkelijkheid is. Het risico is dat de bodybuilder hierdoor een te lage dosering krijgt van zijn geneesmiddelen. |
Auteurs Minke Kranenborg en Heiralde Marck zijn apothekers en werkzaam bij het Geneesmiddel Informatie Centrum (GIC), KNMP.
Door Minke Kranenborg en Heiralde Marck