Effectiviteit van een gestandaardiseerd oraal vitamine D-doseringsregime bij somatische en psychogeriatrische verpleeghuisbewoners

Bij 79-98% van de verpleeghuisbewoners is sprake van een vitamine D-deficiëntie, veroorzaakt door een verminderde inname via de voeding en een afname van de synthese in de huid in combinatie met een gebrek aan zonlichtexpositie [1]. Voor verpleeghuisbewoners van Zorggroep Noorderbreedte (circa 1200 bewoners) is in 2010 een gestandaardiseerd oraal vitamine D-doseringsregime geïntroduceerd, gebaseerd op de evidence dat een oplaaddosis – te berekenen aan de hand van de vitamine D-uitgangsspiegel en het lichaamsgewicht – nodig zou zijn om een vitamine D-spiegel ≥ 75 nmol/L te verkrijgen [2]. Met het gestandaardiseerde orale doseringsregime, bestaande uit een eenmalige oplaaddosis colecalciferol (vitamine D₃) van 200.000 IE gevolgd door een onderhoudsdosis van 100.000 IE iedere 13 weken, werd verondersteld dat een adequate en veilige vitamine D-spiegel (gedefinieerd als ≥ 75 nmol/L en < 220 nmol/L [3,4]) zou worden bereikt en behouden, zonder vooraf een vitamine D-uitgangsspiegel te hoeven bepalen.

Het doel van het huidige onderzoek was het toetsen van de effectiviteit van dit doseringsregime op het bereiken en behouden van een adequate en veilige vitamine D-spiegel.

Het betrof een observationeel dwarsdoorsnedeonderzoek bij bewoners van 12 somatische en psychogeriatrische verpleeghuizen van Zorggroep Noorderbreedte (Fryslân), welke na de oplaaddosis van 200.000 IE ten minste één onderhoudsdosis van 100.000 IE colecalciferol hadden ontvangen (Galephar D-Cura 100.000 IE/mL 1 mL drinkampullen). Bewoners die oplaaddoseringen hadden ontvangen buiten het doseringsregime, werden uitgesloten.

In de 10 dagen voorafgaand aan de eerstvolgende toediening werd eenmalig een bloedmonster afgenomen en geanalyseerd (Roche Modular Analytics, Roche Diagnostics GmbH, Mannheim, Duitsland) ter bepaling van 25-hydroxyvitamine D (vitamine D-dalspiegel; VDD), totaal calcium, albumine, intact parathyroïdhormoon (PTH) en creatinine.

Uit de status zijn de volgende gegevens verzameld: leeftijd, geslacht, ras, roken, alcoholgebruik, lengte, gewicht, comorbiditeit en comedicatie [5,6], aantal onderhoudsdoseringen, zuivelinname, calciumsuppletie, voorgaande vitamine D-suppletie, blootstelling aan zonlicht en de mate van zorgafhankelijkheid.

Het onderzoek is door de toetsingscommissie niet WMO-plichtig bevonden.

De primaire uitkomstmaat voor de effectiviteit van het doseringsregime was gedefinieerd als het percentage bewoners met een VDD 75-220 nmol/L. Het overeengekomen succespercentage waarbij het doseringsregime als effectief werd beschouwd, was gesteld op 85% (referentiewaarde; actual proportion = 0,8500). Aan de hand van een non-inferiority test for one proportion was berekend dat 150 evalueerbare personen dienden te worden geïncludeerd om een power te behalen van 91,19% (α 0,05; β 0,0881). Met een bijbehorende non-inferiority proportion van 0,7531 werd een succespercentage van 75,31% beschouwd als niet inferieur ten opzichte van de referentiewaarde.

Determinanten waarvan bekend is dat zij de vitamine D-spiegel kunnen beïnvloeden, werden gegroepeerd als dichotome variabelen en met behulp van binaire logistische regressie geanalyseerd ter identificatie van onafhankelijke voorspellers voor het behalen van een VDD ≥ 75 nmol/L. Van bewoners waarbij de determinant niet bekend was, is de VDD buiten beschouwing gelaten in de regressieanalyse.

Statistische analyses werden uitgevoerd met SPSS versie 19.

In totaal werden 156 bewoners geïncludeerd die na de oplaaddosis mediaan 9 (spreiding 1-20; interkwartielafstand 13) onderhoudsdoseringen colecalciferol hadden ontvangen; zie tabel 1 voor de bewonerskarakteristieken. Bij 91 bewoners (58%) werd een VDD 75-220 nmol/L gemeten met een gemiddelde VDD van 81 (standaarddeviatie 28) nmol/L; de laagste VDD bedroeg 13 nmol/L en de hoogste 150 nmol/L.

Bij 138 bewoners (88%) heeft statusonderzoek plaatsgevonden. Geen van de bewoners werd voldoende blootgesteld aan zonlicht (> 15 minuten per dag tussen 11:00 en 15:00 uur met handen en hoofd onbedekt) en de zuivelinname en mate van zorgafhankelijkheid waren onvoldoende structureel vastgelegd, om welke reden deze gegevens niet zijn geanalyseerd.

Tabel 2 geeft voor de genoemde determinanten de odds ratio (OR) op het behalen van een VDD ≥ 75 nmol/L voor de subcategorie ten opzichte van de referentiecategorie. Alleen een groter aantal onderhoudsdoseringen (≥ 4 versus < 4) werd geduid als een onafhankelijke voorspeller voor het behalen van een VDD ≥ 75 nmol/L (OR 2,69; 95%-betrouwbaarheidsinterval 1,36-5,33). Ook in de multivariabele analyse bleef de associatie bestaan. Voor de overige variabelen werd geen significante associatie gevonden. Bij 8 bewoners (5%) werd een hypercalciëmie gemeten (gecorrigeerd calciumgehalte > 2,60 mmol/L, VDD 15-113 nmol/L) en bij 75 bewoners (48%) was sprake van een hyperparathyreoïdie (PTH > 6,9 pmol/L), maar voor beide uitkomsten werd geen associatie gevonden met de hoogte van de VDD. Hoewel de gemiddelde VDD van de bewoners met een hyperparathyreoïdie lager was dan de gemiddelde VDD van de bewoners met een PTH-waarde binnen de referentiewaarden, was dit verschil niet significant (78,2 respectievelijk 83,4 nmol/L; P = 0,39).

Met het gestandaardiseerde orale doseringsregime behaalt 58% van de verpleeghuisbewoners een VDD 75-220 nmol/L. Hiermee wordt het doseringsregime niet effectief bevonden. Er werd geen VDD > 220 nmol/L gemeten en de hypercalciëmie die bij 5% van de bewoners werd gevonden, was niet geassocieerd met de hoogte van de VDD. Het doseringsregime wordt daarmee als veilig beschouwd. Aangezien vitamine D door zorgmedewerkers wordt toegediend, wordt de therapietrouw geacht 100% te zijn.

Voor verpleeghuisbewoners zijn in de literatuur geen gestandaardiseerde doseringsregimes beschreven waarbij is aangetoond dat een adequate en veilige vitamine D-spiegel (75-220 nmol/L) wordt bereikt en behouden. In het huidige onderzoek werd een associatie gevonden tussen het aantal onderhoudsdoseringen en het behalen van een adequate VDD. Doordoseren conform het hier gehanteerde regime betekent dat de VDD dus nog geen steady state heeft bereikt. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat de omzetting van vitamine D een verzadigbaar proces is en dat bij aanbod van suprafysiologische doseringen het overschot aan vitamine D wordt opgeslagen in vetweefsel en geleidelijk vrijkomt, waardoor de halfwaardetijd toeneemt en bij gelijkblijvende doseerfrequentie de VDD stijgt naarmate de behandeling voortduurt [5]. De hypothese achter het gestandaardiseerde doseringsregime was echter dat met het geven van de oplaaddosis al een adequate VDD zou worden bereikt voorafgaand aan het toedienen van de eerste onderhoudsdosis.

In ander onderzoek was een eenmalige orale dosis van 100.000 IE bij ambulante personen met een uitgangsspiegel vitamine D < 50 nmol/L niet voldoende om de spiegel te doen stijgen tot > 80 nmol/L [7], maar bij geïnstitutionaliseerde ouderen met een uitgangsspiegel < 75 nmol/L was de vitamine D-spiegel 12 weken na een eenmalige orale dosis van 600.000 IE bij 83% van de proefpersonen nog steeds ≥ 75 nmol/L [8]. Jaarlijks een eenmalige dosis van 500.000 IE verhoogde echter het risico op vallen en fracturen bij oudere ambulante vrouwen [9]. Een adequate gestandaardiseerde oplaaddosis voor verpleeghuisbewoners dient daarmee op basis van het huidige onderzoek hoger te zijn dan 200.000 IE, maar zou uit veiligheidsoogpunt minder dan 500.000 IE moeten bedragen.

Een sterk punt van dit onderzoek is het dwarsdoorsnedekarakter zonder selectie, waardoor van alle aan het doseringsregime participerende verpleeghuizen gegevens zijn verzameld over de VDD van zowel somatische als psychogeriatrische bewoners die tussen 1 en 20 onderhoudsdoseringen hebben ontvangen, en waardoor inzicht is verkregen in de effectiviteit van het doseringsregime op zowel korte als lange termijn. Een beperking van dit onderzoek is dat geen vitamine D-uitgangsspiegels zijn gemeten, waardoor de met het doseringsregime verkregen stijging in de vitamine D-spiegel niet kan worden gekwantificeerd.

Er zijn diverse studies die een significante inverse correlatie hebben aangetoond tussen de vitamine D-uitgangsspiegel en de verandering in de vitamine D-spiegel [5]. In de studie van Wijnen et al. werd vijf weken na een geïndividualiseerde oplaaddosis (berekend aan de hand van de vitamine D-uitgangsspiegel en het lichaamsgewicht [2]) een vitamine D-spiegel ≥ 75 nmol/L gemeten bij 11 van 14 verpleeghuisbewoners met een vitamine D-uitgangsspiegel < 50 nmol/L (79%) [10]. De mediane oplaaddosis bedroeg 235.754 IE (interkwartielafstand 66.660).

In dit onderzoek is een gestandaardiseerd oraal doseringsregime voor vitamine D, bestaande uit een eenmalige oplaaddosis van 200.000 IE colecalciferol gevolgd door een onderhoudsdosis van 100.000 IE iedere 13 weken, niet effectief bevonden in het bereiken en behouden van een vitamine D-spiegel 75-220 nmol/L bij somatische en psychogeriatrische verpleeghuisbewoners. Er dient vervolgonderzoek plaats te vinden naar de voor deze populatie adequate oplaaddosis en de daarbij behorende optimale onderhoudsdosis en doseerfrequentie, waarbij dient te worden overwogen om een geïndividualiseerd doseringsregime op te stellen aan de hand van de vitamine D-uitgangsspiegel.