Veranderingen declaratiestandaard per 1 juli 2015: veelgestelde vragen

Bekijk de antwoorden op veelgestelde vragen over de veranderingen in de declaratiestandaard die per 1 juli 2015 plaatsvinden.

Veelgestelde vragen


Wat zijn de belangrijkste wijzigingen?

Er komen aparte declaratieregels voor kosten van geneesmiddelen en voor terhandstelling.

Beide kostenposten stonden in één declaratieregel, dat worden er nu twee. Het systeem voegt aan beide prestaties een koppelnummer toe. Zo is duidelijk welk geneesmiddel bij welke terhandstelling hoort. Het nummer wordt ook gebruikt om eventueel andere prestaties, zoals begeleidingsgesprek nieuw geneesmiddel, te koppelen aan bijbehorende geneesmiddelenverstrekking.

Alle declaratieregels van apotheken mogen in de nieuwe declaratiestandaard in één bestand worden ingediend.

Geneesmiddelen, hulpmiddelen en farmaceutische prestaties hoeven niet meer als aparte declaraties te worden ingediend. Als de apotheker dat wenst zijn aparte declaraties gewoon toegestaan.

De declaratiestandaard ondersteunt informatieregels.

Tot dusver zijn voor de declaratie van dagtarieven bilateraal afgesproken codes gebruikt. Met de nieuwe standaard wordt voor hulpmiddelen een centrale codelijst geïntroduceerd. Met deze codes declareert u bijvoorbeeld de dagtarieven, maar daarnaast willen zorgverzekeraars weten welke middelen zijn afgeleverd. Daarom zijn ook informatieregels geïntroduceerd, waarmee u de zorgverzekeraar kunt melden welke en hoeveel (hulp)middelen u hebt verstrekt. Deze informatieregels zijn niet van belang voor het te declareren bedrag.

Bij vastleggen van gegevens van voorschrijvende specialisten moet naast de AGB-code van de specialist ook de AGB-code worden vastgelegd van de instelling waar de specialist op dat moment werkzaam is.

De AIS-leveranciers ondersteunen dit vanuit de AIS-en.

Bekijk wat er verandert bij het vastleggen van voorschrijvers

Algemene codes invoeren, zoals 999999, is niet meer toegestaan.

Terug naar boven


Waarom een nieuwe declaratiestandaard?

Per 1 januari 2012 zijn specifieke farmaceutische zorgprestaties geïntroduceerd, zoals Instructie UR-geneesmiddel gerelateerd hulpmiddel, medicatiebeoordeling en farmaceutische begeleiding bij opname en ontslag uit het ziekenhuis. Toen deze prestaties werden geïntroduceerd, konden deze niet worden gedeclareerd met het bestaande declaratiebestand, waarmee uitsluitend uitgifteprestaties in combinatie met geneesmiddelen konden worden gedeclareerd.

Om de prestaties toch te kunnen declareren is besloten om gebruik te maken van een ander type declaratiebestand, namelijk dat van de huisartsen. Daardoor moesten er per declaratieperiode wel twee aparte bestanden worden aangemaakt.

Nadeel daarvan was dat de koppeling tussen de geleverde zorgprestaties en de geleverde geneesmiddelen, zoals bij het begeleidingsgesprek nieuw geneesmiddel niet één-op-één kan worden gemaakt. Verzekeraars hebben die koppeling nodig om aan hun toezichthouder (de NZa) te kunnen verantwoorden dat hun uitbetaling correct en rechtmatig is. Met de nieuwe declaratiestandaard kan de apotheek nu in dezelfde declaratie de geneesmiddelenkosten en de zorgprestaties declareren waarbij het als het nodig en relevant is een directe relatie gelegd kan worden met het verstrekte geneesmiddel.

Terug naar boven


Welke partijen zijn betrokken?

Bij de ontwikkeling van de nieuwe standaard zijn betrokken: ZN, zorgverzekeraars, Vektis, KNMP, LHV, alle AIS-leveranciers, ASKA, NControl en Clearing House Apotheken.

Vektis, landelijk informatiecentrum zorgverzekeraars, beheert declaratiestandaarden, waaronder de nieuwe declaratiestandaard farmacie (EI-AP304/305 versie 8).

Met deze standaard kunnen AIS-en en zorgverzekeraars hun systemen zo inrichten dat de declaratiebestanden voldoen aan de afspraken.

Tegelijk met de invoering van de nieuwe standaard hebben zorgverzekeraars de technische controle van de declaratiebestanden farmacie centraal belegd bij Vecozo. Voorheen gebeurde dit bij iedere zorgverzekeraar.

Terug naar boven


Wat is een declaratieset, wat is een prestatiekoppelnummer?

Een van de belangrijkste wijzigingen is dat vanaf 1 juli 2015 de afhandeling van één recept leidt tot twee declaratieregels: een voor het geleverde geneesmiddel, een voor het bijbehorende WMG-tarief. Deze worden door uw AIS aan elkaar gekoppeld met een uniek nummer: het prestatiekoppelnummer. Ook een farmaceutische verrichting die gerelateerd is aan de levering van een artikel, wordt middels dit nummer aan de desbetreffende verstrekking verbonden.

Als u een geneesmiddel en een WMG-tarief declareert, worden beide regels in dezelfde declaratie opgenomen.

NB: Als u naast het aanleveren van een middel ook een farmaceutische verrichting hebt uitgevoerd, declareert u dan bij voorkeur in één declaratie het geleverde middel, WMG-tarief en de farmaceutische verrichting.

Indien de prestaties niet in één bestand worden gedeclareerd is het van belang dat eerst de declaratie met het geneesmiddel bij de zorgverzekeraar binnen is.

De controle gebeurt per factuur per set: als één van de gedeclareerde regels wordt afgewezen, dan worden ook de gekoppelde regels binnen dezelfde factuur afgekeurd.

Uw AIS zorgt voor de juiste toekenning van prestatiekoppelnummers.

Terug naar boven


Welke AGB-codes moet ik invullen?

Landelijk is afgesproken dat het invullen van de persoonlijke AGB-code van de voorschrijver in de meeste gevallen genoeg is voor een correcte declaratie. Let op: als de voorschrijver of instelling onbekend is laat u een veld leeg. Dummycodes mogen niet worden gebruikt.

Op deze landelijke afspraak zijn drie uitzonderingen:

  1. Bij recepten die zijn voorgeschreven door een medisch specialist dient u de persoonlijke AGB-code van de medisch specialist én de AGB-code van de instelling in te vullen.
  2. Recepten die afkomstig zijn van bijzondere instellingen (RIAGG, GGZ-instelling, trombosediensten, waarneemposten van huisartsen) is het juist verplicht de AGB-code van de instelling in te vullen en de persoonlijke AGB-code leeg te laten.
  3. Als de persoonlijke AGB-code niet bekend is, gebruik geen dummycodes, maar vul niets in. Wel moet dan het specialisme en/of de instelling worden ingevuld.

Ook de dummy-code voor buitenlandse artsen vervalt in de nieuwe declaratiestandaard. Als de buitenlandse arts of instelling een AGB-code heeft, dient u die in te vullen. Als de buitenlandse arts geen AGB-code heeft of u deze niet weet, kunt u terugvallen op dezelfde invulling die u gebruikt voor Nederlandse artsen.

Terug naar boven


Wanneer wordt een declaratie in zijn geheel afgekeurd?

Als een bestand technisch niet in orde is, kan het hele bestand door VECOZO worden afgekeurd. Om dat te voorkomen, hebben softwareleveranciers extra controles ingevoerd. Het is daarom belangrijk dat apothekers waarschuwingssignalen niet negeren.

Terug naar boven


Wanneer is een bestand technisch niet in orde?

Bijvoorbeeld als velden niet volgens het juiste formaat zijn ingevuld, (verplichte) velden ontbreken of niet toegestane waardes zijn ingevuld. In AIS-en is al een groot aantal controles ingebouwd. Negeer de waarschuwingssignalen bij registratie en bij aanmaken van het declaratiebestand niet. Deze zorgen ervoor dat uw bestand op orde is. Houd ook de informatie van uw AIS-leverancier in de gaten.

Terug naar boven


Wordt het hele bestand ook afgekeurd als ik een foute prestatie declareer?

Nee, er vindt geen inhoudelijke controle plaats bij Vecozo. Zelfs als u een niet-bestaande prestatie declareert, waarvan de code voldoet aan de technische eisen van de standaard, vindt er geen afkeuring plaats. Dat geldt ook voor AGB-codes. Foute AGB-codes passeren de technische controle.

Terug naar boven


Als AGB-code onjuist is, wordt dan het hele bestand afgekeurd?

Ook dan vindt geen afkeuring plaats van het gehele bestand. Onjuiste AGB-codes passeren de technische controle, als ze het formaat van een AGB-code hebben, of als het er helemaal niets is ingevuld.

Bekijk de voorbeeldtabel

Wel kunnen de zorgverzekeraars de declaratieregels dan afkeuren vanwege onvoldoende/onjuiste gegevens van de voorschrijver.

Terug naar boven


AGB-code medisch specialist in ziekenhuis: moet specifiek specialisme worden opgegeven?

Het specialisme is volgens de instructie tabel niet verplicht als de individuele AGB-code van de voorschrijver wordt gebruikt. Het specialisme kunnen de zorgverzekeraars zelf achterhalen uit de Vektis-tabellen met AGB-codes waarover ze beschikken. Als geen AGB-code van een specialist bekend is, moet de AGB-code van het ziekenhuis worden vastgelegd met het specialisme 03xx, bijvoorbeeld 0329. Als alleen het ziekenhuis bekend is maar niet het specialisme, dan 0300 vastleggen.

Terug naar boven


AGB-code vrijgevestigde psychiaters: is persoonlijke AGB-code voldoende?

Vrijgevestigde psychiaters hebben net als huisartsen een persoonlijke AGB-code maar geen AGB-code van een instelling. De persoonlijke AGB-code is dan voldoende.

Terug naar boven


AGB-code buitenlandse specialist: welke code moet worden ingevuld?

Als de buitenlandse arts of instelling een AGB-code heeft, dient u die in te vullen. Als de buitenlandse arts geen AGB-code heeft of u deze niet weet, kunt u terugvallen op dezelfde invulling die u gebruikt voor Nederlandse artsen. Oftewel, alleen het specialisme.

Terug naar boven


Wanneer wordt alleen een declaratieregel afgekeurd?

Pas als een declaratie technisch goedgekeurd is, kan de zorgverzekeraar de declaratie beoordelen. Bij deze beoordeling controleert de verzekeraar of de regels ook inhoudelijk correct zijn. Als gevolg van deze controle kan uw declaratie worden afgekeurd. Als een zorgverzekeraar van een declaratieset één declaratieregel afkeurt, dan wordt een hele set declaratieregels afgekeurd. Deze declaratieregels zijn gekoppeld door een uniek prestatiekoppelnummer.

Ook als alle regels in één set op zichzelf correct zijn, maar de combinatie van regels in de set niet juist is, wordt de hele set afgekeurd. Een voorbeeld hiervan is de declaratie van een middel, een vervolguitgifte in combinatie met een begeleidingsgesprek nieuw geneesmiddel.

Terug naar boven


Hoe kan ik een afgekeurde declaratieregel herstellen?

Herdeclaratie kan op de gebruikelijke wijze via het AIS of CHA-online.

Terug naar boven


Wanneer wordt de declaratieregel alsnog door de zorgverzekeraar in behandeling genomen?

Als de gecorrigeerde set in zijn geheel opnieuw wordt aangeboden. Bijvoorbeeld u had een middel en prestatie terhandstelling en BNG gedeclareerd waarbij door een foute geboortedatum alle 3 regels zijn afgekeurd. U kunt deze 3 regels opnieuw indienen na correctie van de geboortedatum.

Terug naar boven


Kan ik medische noodzaak in declaratie vermelden?

Het is mogelijk om in de declaratie de reden van het niet afleveren van een preferent middel te vermelden (medische of logistieke noodzaak).

Terug naar boven


Gelden de nieuwe regels ook voor de (restitutie)nota?

Nee. Pas als een nieuw format is vastgesteld. Betrokken partijen (KNMP, ASKA, ZN, PharmaPartners, CGM Nederland, Achmea, Menzis en VGZ) stellen in overleg een nieuwe datum vast. De leveranciers kunnen nu een goede inschatting maken van de benodigde ontwikkeltijd en dit bespreken met hun klanten. In overleg wordt per leverancier een ingangsdatum afgesproken. Voor ondersteuning van aanvullende verzekeringen wordt nog een datum afgesproken.

Aanvullende gegevens in restitutienota

Zorgverzekeraars hebben apotheken verzocht om vanaf 1 juli 2015 wel een aantal aanvullende gegevens op de nota’s op te nemen. Zo willen ze dat het middel en de terhandstelling als aparte regels op de nota worden vermeld en dat het prestatiekoppelnummer wordt opgenomen zodat duidelijk is welk geneesmiddel bij welke terhandstelling hoort.

PharmaPartners laat weten geen wijzigingen per 1 juli in te voeren, maar te gaan voor de definitieve oplossing. Dit is akkoord bevonden door de zorgverzekeraars.

CGM Nederland bericht haar klanten over aanpassingen die nodig zijn in de layout voor nota’s.

CHA past de restitutienota’s aan die zij verstuurt om te voldoen aan dit verzoek.

Terug naar boven


Welke rol speelt de ZIC-code?

Bij recepten van medisch specialisten verwachten zorgverzekeraars een AGB-code van de specialist en van de instelling (ziekenhuis of ZBC). Er bestaat een hardnekkig misverstand over de ZIC-codes. ZIC-codes zijn nooit toegepast in het declaratieverkeer, maar hebben in de loop der tijd een rol gekregen bij het vastleggen van instellingen in het AIS. Bij de declaraties zorgt een vertaaltabel ervoor dat de AGB-code van de instelling in de declaratie komt. Deze tabel wordt al een aantal jaar niet onderhouden en werd als ontoereikend beschouwd voor het declaratieverkeer vanaf 1 juli. Omdat in sommige AIS-en nog altijd de AGB-code van een instelling uitsluitend kan worden vastgelegd via de vertaling van een ZIC-code, heeft de SFK de lijst eenmalig uitgebreid met alle instellingen (ziekenhuizen en ZBC’s) en beschikbaar gesteld aan de leveranciers van die AIS-en.

Terug naar boven


Hoe streng wordt gecontroleerd als bij een declaratie meer wordt ingevuld dan gevraagd?

Bijvoorbeeld: naast de AGB-code van de voorschrijver en instelling wordt ook het specialisme ingevuld

In Pharmacom worden meer AGB-codes ingevuld dan de standaard verplicht stelt. Het idee is dat de standaard het minimum aan codes voorschrijft. Wat verder wordt meegestuurd, is mooi meegenomen, is het idee. Uit testen blijkt echter het tegenovergestelde. Hierop is tot nu toe nog geen eenduidig antwoord beschikbaar. Bij Vecozo leidt het vooralsnog niet tot problemen, maar mogelijk wel bij de afhandeling van het bestand bij een zorgverzekeraar. Dit moet per zorgverzekeraar worden uitgezocht. De uitkomsten van de testen worden verder afgewacht.

Terug naar boven


Hoe gaan zorgverzekeraars ermee om als alles op 0300-specialisatiecode is gezet, omdat de AGB-code onbekend is?

Dit is nog niet precies bekend. Dat hangt van de zorgverzekeraar af. Mogelijk keuren ze die regels af omdat er dan nauwelijks informatie over de voorschrijver meekomt. Het is onwaarschijnlijk dat als de specialist geen AGB-code heeft (of als deze niet bekend is), dat dan ook het specialisme en het ziekenhuis onbekend zijn. U kunt in ieder geval de patiënt vragen welk ziekenhuis is bezocht en bij welk specialisme.

Terug naar boven


Bevoorschotten declaraties door zorgverzekeraars: wat kunt u hier aan doen?

De KNMP heeft met zorgverzekeraars geen afspraak gemaakt over de bevoorschotting waartoe zij zichzelf genoodzaakt zien als zij de declaratiestandaard niet tijdig geïmplementeerd hebben.

De KNMP kan zich voorstellen dat apothekers tot afspraken willen komen met een zorgverzekeraar over een andere bevoorschottingsregeling die meer aansluit bij het historische declaratie en betalingspatroon, bijvoorbeeld als er in de voorgaande periode sprake is van een afwijking van slechts een paar procent.

De KNMP kan en mag echter niet treden in de individuele overeenkomsten van openbare apotheken met zorgverzekeraars. Vandaar dat KNMP apotheken hiervoor rechtstreeks verwijst naar de zorgverzekeraar of de vertegenwoordiger in de onderhandelingen met zorgverzekeraars. Als een apotheek vertegenwoordigd wordt door een zorgmakelaar, dan kan de KNMP zich goed voorstellen dat een apotheker hen niet alleen informeert, maar hen ook verzoekt om voor uw apotheek tot een andere regeling te komen.

Terug naar boven


Wat doen CHA en NControl?

Apotheken die gebruik maken van de diensten van CHA of van NControl, kunnen hun declaratiebestanden rechtstreeks blijven aanleveren bij CHA of bij NControl, waarbij deze partijen de apotheker informeren over onvolkomenheden in de declaratie en dit zo veel mogelijk dient op te lossen.

Indien declaratiebestanden technisch goed zijn, worden deze doorgestuurd aan de zorgverzekeraar voor inhoudelijke beoordeling.

Terug naar boven


Waar kan ik verder terecht voor informatie en hulp?

Voor vragen zijn AIS-leveranciers en ook tussenpersonen CHA (Clearing House Apothekers) en NControl via hun helpdesks bereikbaar. Implementatiepartijen hebben ook al tijd ingepland om na 1 juli samen eventuele problemen door te nemen, oplossingen aan te bieden en hierover te communiceren.

  • Caresoft Jelpdesk: 0525 - 690 630
  • Clearing House Apothekers (CHA) Servicedesk: 070 - 411 22 20
  • CompuGroup Medical Nederland (CGM)
    • Helpdesk CGM APOTHEEK: 088 - 387 64 44
    • Helpdesk CGM APOSYS: 020 - 430 77 77
  • NControl Helpdesk: 033 - 450 50 60
  • PharmaPartners HealthCare Service Center: 088 - 688 88 00
  • VAL (Verenigde Apotheken Limburg) Helpdesk: 043-365 22 33

Terug naar boven