Preferentiebeleid

Bij meerdere geneesmiddelen met dezelfde werkzame stof mag de zorgverzekeraar bepalen welke variant hij vergoedt. Dit is het preferentiebeleid. Een uitzondering geldt bij medische noodzaak.

Doel van het preferentiebeleid is geneesmiddelleveranciers laten concurreren op prijs, zodat de totale uitgaven aan geneesmiddelen dalen.

Per werkzame stof 1 preferent geneesmiddel

Zorgverzekeraars mogen aanwijzen welke geneesmiddelen uit het Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS) zij vergoeden. Dit is geregeld in artikel 2.8 van het Besluit Zorgverzekering. Per werkzame stof of combinatie van werkzame stoffen moet de zorgverzekeraar minimaal 1 preferent geneesmiddel aanwijzen. Sterkte, toedieningsvorm en leverancier (label) mogen hierbij buiten beschouwing worden gelaten.

Een zorgverzekeraar kan er dus voor kiezen van een middel alleen de tabletvorm van 1 mg van leverancier X te vergoeden. Tabletten van 2, 3, en 4 mg, zetpillen, injecties en drankjes van andere leveranciers mogen dan worden uitgesloten van vergoeding.

Overigens kan een zorgverzekeraar er ook voor kiezen alle geneesmiddelen uit de basisverzekering te vergoeden. Dan is er feitelijk geen sprake van preferentiebeleid.

Preferente middelen aanwijzen

De zorgverzekeraar kan op 2 manieren bepalen welke geneesmiddelen hij vergoedt:

  • transparant: de zorgverzekeraar bepaalt op basis van openbare prijslijsten (bijvoorbeeld de G-Standaard) welke geneesmiddelen hij aanwijst voor vergoeding. Hierbij zijn naast de prijs ook andere factoren belangrijk. Bijvoorbeeld of de leverancier de volledige markt kan voorzien tijdens de periode dat het geneesmiddel preferent is.
  • onder couvert: de zorgverzekeraar nodigt leveranciers uit om een aanbieding in een gesloten envelop te doen. De zorgverzekeraar krijgt achteraf de leverancierskorting op basis van de geneesmiddelen die de apotheker heeft gedeclareerd. Het blijft tussen leverancier en zorgverzekeraar wat de uiteindelijke overeengekomen prijs is.

Andere vergoedingssystemen

Naast het preferentiebeleid zijn er nog enkele andere vergoedingssystemen.

Pakjesprijsmodel of IDEA-contract

Binnen het pakjesprijsmodel krijgt de apotheker een vaste, gemiddelde prijs voor een bepaalde hoeveelheid geneesmiddelen (uitgedrukt in DDD’s), ongeacht welk geneesmiddel wordt verstrekt – duur, goedkoop, specialité of merkloos. De apotheker bepaalt zelf welk middel hij uitgeeft.

Laagste prijsgarantie

Binnen het systeem van de laagste prijsgarantie kiest de apotheker zelf welk medicijn hij aflevert. De zorgverzekeraar vergoedt echter alleen de prijs van het merk met de laagste prijs. Ook als dit medicijn niet leverbaar is.

Historische prijs

De vergoeding van de zorgverzekeraar is binnen het historische prijssysteem gebaseerd op een prijs die in het verleden is vastgesteld. Als de prijs is gedaald, is het voordeel voor de zorgverzekeraar. Is de prijs gestegen? Dan is dit risico voor de apotheker.

Medische noodzaak

Soms is het gebruik van het preferente middel voor een patiënt niet medisch verantwoord. In artikel 2.8 van het Besluit Zorgverzekering is vastgelegd dat de zorgverzekeraar dan een niet-preferent middel moet vergoeden. Voorschrijvers maken dit duidelijk door ‘medische noodzaak’ (‘MN’) op het recept te vermelden. Zorgverzekeraars moeten zelf controleren of er inderdaad sprake is van medische noodzaak en kunnen vragen om aanvullende informatie.

Informatie voor patiënten over voorkeursbeleid

Bij veel patiënten bestaat onduidelijkheid over het preferentiebeleid en medische noodzaak. Daarom heeft de KNMP samen met zorgverzekeraars, de Consumentenbond, patiëntenfederatie NPCF en vereniging van huisartsen LHV een lijst met vragen en antwoorden hierover opgesteld. Doel is dat patiënten betere en consistente informatie over het geneesmiddelenbeleid van hun zorgverzekeraar krijgen.

Vragen en antwoorden preferentiebeleid voor patiënten

Download

Op de KNMP-publiekswebsite Apotheek.nl vinden patiënten ook meer informatie, onder het thema Medicijnprijzen en vergoedingen.

Contact

KNMP
Maandag t/m vrijdag 09:00 - 17:00 uur

(070) 373 73 73 communicatie@knmp.nl