Vijf trends op geneesmiddelgebied

Behandelingen toegesneden op de individuele patiënt. Van small molecules naar complexe geneesmiddelen. Sneller aan de slag met experimentele behandelingen. Extra veiligheidsmaatregelen na toelating tot de markt. Onderzoek in de ‘echte’ wereld. Dit zijn de vijf trends op geneesmiddelgebied.

Trend 1 - Personalized medicine

We weten steeds meer over de invloed van individuele eigenschappen op het ontstaan en verloop van ziekten, en op de werking van geneesmiddelen. Daardoor kunnen artsen behandelingen vaker afstemmen op de individuele kenmerken van de patiënt: personalized medicine. Dit is veiliger en effectiever.

Beter voorspellen

Verschillende ontwikkelingen zorgen dat artsen en onderzoekers het verloop van behandelingen beter kunnen voorspellen. Systeembiologie geeft nieuwe inzichten in zowel zeldzame aandoeningen als veel voorkomende ziekten, bijvoorbeeld diabetes mellitus en alzheimer. Hierdoor vallen deze steeds meer uiteen in ‘subaandoeningen’ met elk een eigen therapie. Biomarkers voorspellen hoe iemand reageert op een geneesmiddel of hoe groot de kans is dat hij een bepaalde ziekte ontwikkelt. De kennis hierover neemt toe door biomedisch onderzoek met patiëntenmateriaal dat opgeslagen ligt bij biobanken, bijvoorbeeld bij ziekenhuizen. Ook onderzoek naar genafwijkingen – bijvoorbeeld de zoektocht naar mutaties om te bepalen bij welke tumor een behandeling zal aanslaan – en farmacogenetica heeft een vlucht genomen.

Farmaceutische bedrijven registreren steeds meer geneesmiddelen met bijbehorende biomarkers of andere diagnostische tools. Het toppunt van personalized medicine is een geneesmiddel op maat voor één patiënt. Dit gebeurt bijvoorbeeld bij een therapie met gebruik van lichaamseigen stamcellen.

De voordelen van personalized medicineSituatie zonder en met personalized medicine.

Kleinere patiëntgroepen

Patiëntgroepen worden door personalized medicine steeds kleiner. De beperkte patiëntenaantallen maken traditioneel gerandomiseerd geneesmiddelenonderzoek lastig. Terwijl dit veelal wel vereist is voor de wetenschappelijke onderbouwing voor markttoelating, de bepaling van de therapeutische meerwaarde door Zorginstituut Nederland, en de plaatsbepaling in behandelrichtlijnen.

Een neveneffect van personalized medicine kan zijn dat behandelingen een hoger prijskaartje krijgen. Politiek en maatschappij moeten bepalen of zulke behandelingen de moeite waard zijn.

 

Trend 2 - Toenemende complexiteit geneesmiddelen

Geneesmiddelen worden steeds complexer. Biologicals en biosimilars, nanomedicines en nanosimilars en gen-, cel- en weefseltherapie vervangen de traditionele small molecules. Het vereiste kennisniveau van de apotheker neemt hierdoor toe.

Nieuwe technieken

Nieuwe technieken - complexe afgiftesystemen, geneesmiddelen gekoppeld aan andere moleculen of nanomedicine - beïnvloeden het gedrag van het medicijn in het lichaam, de effectiviteit en het bijwerkingenprofiel. Wetenschappers kunnen een geneesmiddel zo maken dat het specifiek in een bepaald orgaan werkt. Of een zeer lange afgifte heeft, zoals een week of een maand.

Er verschijnen steeds meer verschillende biologicals op de markt, waaronder ook biosimilars. De intrede van biosimilars leidt tot discussie onder apothekers, voorschrijvers, patiënten en zorgverzekeraars over het omzetten van patiënten van een biological naar een gelijkwaardige biosimilar. Dit is mogelijk en dient altijd te gebeuren in goed overleg met de arts en patiënt en onder adequate monitoring van de patiënt. Momenteel gebeurt omzetten voornamelijk in de tweede lijn, bijvoorbeeld bij de TNA-alfaremmers zoals infliximab. De verwachting is dat in de toekomst ook de eerste lijn te maken zal krijgen met het omzetten op biosimilars, bijvoorbeeld insuline glargine.

Het begrip ‘geneesmiddel’ wordt steeds verder opgerekt, door bijvoorbeeld de intrede van advanced therapeutic medicinal products (gen-, cel- en weefseltherapiën). Ook de opkomst van de 3D-printer kan mogelijkheden bieden voor de productie van geneesmiddelen (op maat).

Toenemende complexiteit van geneesmiddelenGeneesmiddelen worden steeds complexer.

 

Trend 3 - Versnelde toegang tot de markt

Het traditionele systeem van toelating tot de markt staat onder druk. De ontwikkeling en registratie van een nieuw geneesmiddel duurt gemiddeld vijftien jaar. Patiënten roepen om snellere beschikbaarheid tot nieuwe, baanbrekende behandelingen.

Adaptive licensing

Organisaties zoals myTomorrows springen hierop in door, binnen de huidige regelgeving, toegang te verschaffen tot experimentele behandelingen. Daarnaast ontwikkelt de European Medicines Agency (EMA) nieuwe toelatingsprocedures om het registratiesysteem flexibeler te maken. Bij adaptive licensing geeft de EMA een farmaceutisch bedrijf de kans om op basis van minder wetenschappelijke bewijslast markttoegang te verkrijgen. Het bedrijf dient de initiële bewijsvoering later verder te onderbouwen met data uit nieuwe klinische studies of uit praktijkonderzoek. Geneesmiddelen die in aanmerking komen voor deze flexibele aanpak zijn met name die voor weesaandoeningen en ernstige aandoeningen zonder goede behandelmogelijkheid.

Vragen over vergoeding

Zulke geneesmiddelen krijgen een voorlopige handelsvergunning onder de voorwaarde van extra praktijkonderzoek (real world data uit patiëntregisters) en met toepassingsrestricties. Fase III-studies vinden geheel of gedeeltelijk plaats na marktintroductie. De onderzoeksfase wordt hierdoor zo’n vijf tot zes jaar korter. Dit kan de hoge ontwikkelkosten van geneesmiddelen omlaag brengen. Maar het maakt ook het risico op intrekken van handelsvergunningen groter, doordat minder bekend is over effectiviteit en veiligheid van een nieuw geneesmiddel op het moment van markttoetreding. Bovendien bestaat het risico dat vergoedingsautoriteiten hogere eisen stellen dan de EMA en dat het geneesmiddel niet wordt vergoed.

Voor en na adaptive licensingVoor en na adaptive licensing. 

 

Trend 4 - Post-marketingveiligheid van geneesmiddelen

Bij toelating tot de markt van een geneesmiddel maken het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) of de EMA een afweging tussen risico en baten. Gedurende de levensloop van het geneesmiddel hebben de autoriteiten de mogelijkheid om extra veiligheidsmaatregelen in te stellen voor het geneesmiddel. Voorbeelden zijn additionele risicominimalisatiemaatregelen en additionele monitoring. De afgelopen jaren is er een toename van het aantal geneesmiddelen met extra veiligheidsmaatregelen.

Voorbeelden van additionele risicominimalisatiemaatregelen zijn voorlichtingsmaterialen voor patiënten en zorgverleners, gecontroleerde toegangsprogramma’s en zwangerschapspreventieprogramma’s. Geneesmiddelen onder additionele monitoring zijn te herkennen aan een omgekeerde zwarte driehoek in de bijsluiter en de Samenvatting van de Productkenmerken (SmPC). Over deze geneesmiddelen willen de registratieautoriteiten meer informatie verzamelen om de voor- en nadelen goed te kunnen blijven inschatten.

Post-marketingveiligheid speelt een belangrijke rol bij geneesmiddelen die versneld zijn toegelaten tot de markt. Geneesmiddelen die worden toegelaten op basis van fase I- en fase II-klinische studies zullen na toelating regelmatig getoetst moeten worden op veiligheid en effectiviteit.

Bijwerkingencentrum Lareb monitortHet Lareb ontvangt meldingen over bijwerkingen.

 

Trend 5 - Geneesmiddelenonderzoek in de ‘echte’ wereld

De vraag naar gegevens uit de dagelijkse praktijk (real world data) neemt toe, omdat uit gerandomiseerde, gecontroleerde studies steeds minder data komen. De uitkomsten van gecontroleerd onderzoek laten zich beperkt generaliseren. Hieraan doen vooral relatief gezonde volwassen mannen mee. Vrouwen, oudere patiënten en patiënten met comorbiditeiten zijn vaak ondervertegenwoordigd in klinisch onderzoek. De patiëntgroepen worden kleiner door de steeds individuelere benadering van ziekte en patiënt. Patiënten krijgen sneller toegang tot nieuwe, baanbrekende behandelingen. Meer geneesmiddelen worden toegelaten op basis van een beperkte hoeveelheid data.

Patiëntregisters en praktijkonderzoek

Grofweg zijn er twee manieren om data uit de praktijk te vergaren: via patiëntregisters of via onderzoek in de praktijk. Voorbeelden van patiëntregisters zijn de SFK-database, het Lareb Intensive Monitoring systeem en bestanden van het Pharmo Instituut (combinatie van huisartsen- en apotheekgegevens). Opvallend is dat bij veel registers voor wetenschappelijk onderzoek en vergoedingsbeslissingen nauwelijks gebruiksgegevens en ervaringen van patiënten uit de openbare apotheek worden gebruikt.

Praktijkonderzoek lijkt qua opzet op traditioneel klinisch onderzoek dat zorgverleners en fabrikanten kunnen uitvoeren. Deze relatief nieuwe vorm van onderzoek dient meerdere doelen. Zo worden registratieautoriteiten voorzien van aanvullende data na markttoelating zodat zij geneesmiddelen opnieuw kunnen beoordelen. Ook kan Zorginstituut Nederland op basis van deze data beslissen of het een geneesmiddel wel of niet opneemt in het verzekerde pakket.

Voorbeelden van real world data.