CMR-alert: Foutieve keuze in EVS leidt tot zwangerschap

12 mei 2016

Portaal voor Patiëntveiligheid/CMR heeft een alertmelding uitgebracht over het voorschrijven in het EVS van de pil Qlaira®. Er is ongewild estradiol op het recept gekomen, waardoor de patiënt zwanger is geraakt.

Bij het poliklinisch voorschrijven in het EVS van de pil Qlaira® door een gynaecoloog, is per abuis estradiol 1 mg op het geprinte recept gekomen. Als de arts qlaira in het EVS typt, is de generieke hit estradiol 1 mg. Dit komt omdat in de G-Standaard estradiol tablet 1 mg één van de vier soorten tabletten is die Qlaira® bevat. De patiënt heeft hierdoor estradiol tabletten geleverd gekregen en is zwanger geraakt.

In het CMR-alert zijn aanbevelingen opgenomen om gelijksoortige incidenten te voorkomen.

Bekijk de alertmelding
Dit nieuwsbericht is onderdeel van nieuwscategorie: Patiëntenzorg