Alert: belangrijke interacties zijn gemist

13 december 2016

Apothekers, voorschrijvers en softwarehuizen ontvangen een alert-melding van het Portaal voor Patiëntveiligheid/CMR nadat belangrijke interacties zijn gemist omdat de einddatum van risicovolle geneesmiddelen niet klopte in het apotheekinformatiesysteem. CMR waarschuwt omdat zij de kans op herhaling groot acht en de gevolgen voor de patiënt ernstig kunnen zijn.

Bron: PW

Bij een patiënt is het gebruik van methotrexaat over het hoofd gezien, omdat de einddatum twee weken overschreden was, toen hij een recept voor cotrimoxazol inleverde. Bij een andere patiënt zijn interacties met ciclosporine gemist bij afleveren van ibuprofen en clindamycine. Bij dit laatste incident was een verkeerde doseercode bij ciclosporine ingevoerd waardoor slechts één dag hierop werd bewaakt. Bovendien was het gebruik tussendoor verlaagd zonder dat de apotheek dit wist.

In beide gevallen stond ook de bewakingstermijn niet ingesteld op ‘altijd bewaken’. Dat kan lokaal zowel op patiënt- als op artikelniveau worden ingesteld. Maar zodra een ander product in het assortiment wordt opgenomen, moet dit weer opnieuw worden ingesteld. CMR pleit er daarom voor dat risicogeneesmiddelen standaard continu bewaakt worden. In de toekomst zou bewaking niet gekoppeld moeten zijn aan de verstrekking van het geneesmiddel, maar moeten plaatsvinden zo lang de therapie actueel is.

Dit nieuwsbericht is onderdeel van nieuwscategorie: Praktijkvoering