Aanmelden voor de Farmaceutisch Historische Dag 'Opiaten'

Met dit formulier meldt u zich aan voor de Farmaceutisch Historische Dag op 3 november.

Dhr./mw.  
Ik ben:

Wij verzoeken u het verschuldigde bedrag over te maken op rekeningnummer NL03 INGB 0007384576 t.n.v. St. Farmaceutisch Erfgoed te Utrecht.

Indien u een factuur wenst, gaarne hieronder uw gegevens invullen.

Op uw komst wordt gerekend. Afzeggen kunt u tot een week voor aanvang van het symposium. Bij een latere afmelding zijn wij genoodzaakt u de inschrijfkosten in rekening te brengen.