ZN informeert over declareren sinds controles op samenloop Wlz en Zvw

Zorgverzekeraars controleren per 1 april 2018 of declaraties voor verleende zorg op de goede plaats worden ingediend en of er geen sprake is van ‘samenloop’. Samenloop betekent dat de patiënt in een Wlz-instelling woont en dat deze instelling daadwerkelijk behandeling biedt aan de patiënt, maar dat de apotheker de zorg in de Zvw declareert. De Wlz-instelling is voor deze patiënten echter verantwoordelijk voor het regelen van de benodigde zorg, inclusief het declaratieverkeer. Zorgverzekeraars mogen de kosten voor farmaceutische zorg niet uit de Zvw vergoeden als er ook rechten vanuit de Wlz zijn. De controles moeten onterechte vergoedingen vanuit de Zvw voorkomen.

Veelgestelde vragen 

Met de nieuwe informatie op haar website informeert ZN over de uniforme controle op samenloop van de Zvw en de Wlz. Sinds de controles zijn er apothekers die declaraties, die zij te goeder trouw indienen, tot hun verrassing afgekeurd terugkrijgen.

Een greep uit de veelgestelde vragen:

Is het mogelijk om zelf te toetsen of een cliënt onder de Wlz valt?

Door de huidige privacywet- en regelgeving is dit nog niet mogelijk.

Wanneer kan ik als zorgaanbieder zelf zien of de zorg vanuit de Zvw of de Wlz vergoed moet worden? 

Dat is nog niet bekend. Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) heeft een voorstel gedaan voor reparatiewetgeving aan de Autoriteit Persoonsgegevens. Het doel hiervan is het creëren van een wettelijke basis die het mogelijk maakt om dergelijke persoonsgegevens vanuit de Wlz in de toekomst wel te delen met zorgaanbieders die Zvw-zorg declareren. Dit voorkomt samenloop. Het gaat daarbij om informatie of iemand Wlz-zorg ontvangt en of er sprake is van verblijf met behandeling. 

Waar kan ik mijn declaratie indienen nu deze in de Zvw afgewezen wordt? 

De Wlz-instelling (waar de patiënt verblijft met behandeling) is verantwoordelijk voor het regelen van alle benodigde zorg. Deze Wlz-instelling heeft verblijf met behandeling gedeclareerd en betaald gekregen vanuit de Wlz. Apothekers kunnen daar de rekening indienen. Het hangt van de specifieke situatie af of de Wlz-instelling de declaratie gaat betalen. Neem contact op met de Wlz-instelling om samen afspraken te maken over wie welke zorg levert en hoe de betaling verloopt. 

Hoe kan ik nagaan bij welke Wlz-instelling mijn patiënt verblijft zonder de patiënt hiermee lastig te vallen? 

Deze informatie wordt zoveel mogelijk in de retourinformatie vermeld. Apothekers kunnen ook contact opnemen met het zorgkantoor van de patiënt. Via de website van ZN kan op basis van postcode de contactgegevens van het zorgkantoren worden opgevraagd.

Vervolg 

Afkeuren van declaraties betreft naast de farmacie ook de wijkverpleging, eerstelijnsverblijf, huisartsenzorg (inclusief ketenzorg), mondzorg, eerstelijnsdiagnostiek en niet-persoonsgebonden hulpmiddelenzorg. Waarbij de samenloop voor thuiszorg en wijkverpleging het grootst is.

De KNMP werkt samen met ZN, VWS, LHV, BTN, KNMT en wijkverpleging aan een oplossing die ervoor moet zorgen dat de declarerende zorgaanbieder tijdig weet dat er sprake is van Wlz-verblijf met behandeling. Zo kan de zorgverlener de declaratie bij de juiste partij indienen.

Momenteel werken Actiz, BTN en VWS aan een oplossingsvoorstel. Naar verwachting is medio juni 2018 een eerste conceptversie gereed, waarna afstemming met de relevante koepels van eerstelijnszorg (KNMP, LHV, FHI en KNMT) plaatsvindt. Bij voldoende draagvlak zal de oplossing zo snel mogelijk landen in een wetsvoorstel. 

Geef signalen door aan de KNMP

De KNMP verneemt graag welke ervaringen leden hebben met de afgekeurde declaraties. Zorgverzekeraars hanteren een uniforme controle. Indien blijkt dat dit in de praktijk niet gebeurt, dan ontvangt de KNMP daar graag informatie over zodat dit  besproken kan worden met ZN. Geef dergelijke signalen door aan Claudia van Waardhuizen via c.van.waardhuizen@knmp.nl.