Aanmelden Farmaceutisch Historische Dag

Met dit formulier meldt u zich aan voor de Farmaceutisch Historische Dag 'Beschikbaarheid van geneesmiddelen - toen, nu en in de toekomst' op donderdag 14 november 2019.

Dhr./mw.  
Ik ben:

Wij verzoeken u het verschuldigde bedrag over te maken op rekeningnummer NL63 INGB 0006 9832 74 t.n.v. Stichting Farmaceutisch Erfgoed te Utrecht. 

Indien u een factuur wenst, gaarne hieronder uw gegevens invullen.

Op uw komst wordt gerekend. Afzeggen kunt u tot een week voor aanvang van het symposium. Bij een latere afmelding zijn wij genoodzaakt u de inschrijfkosten in rekening te brengen.