Medicatie-incidenten

Incidenten goed voor kwaliteitsverbetering

Tussen het voorschrijven van een recept en het toepassen van een geneesmiddel zitten heel wat stappen. Dankzij de professionaliteit van zorgverleners gaat dit proces meestal goed. Maar de kans dat iets mis gaat is aanwezig en dan kunnen de gevolgen groot zijn. 

Dit blijkt uit het HARM-onderzoek: jaarlijks worden circa 16.000 mensen met spoed opgenomen voor de schade die zij hebben opgelopen als gevolg van vermijdbare medicatiegerelateerde incidenten.

Het beleid van de KNMP en de NVZA is erop gericht om in de komende jaren het aantal medicatiegerelateerde ziekenhuisopnamen flink terug te dringen. Eén van de middelen hierbij is de Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) van de NVZA. In samenwerking met de KNMP is deze landelijke database nu geschikt gemaakt voor openbare apotheken (project REMEDIE). Parallel aan dit traject zullen ook GGZ-instellingen aangesloten worden. Overige zorgsectoren zullen in een vervolgtraject de mogelijkheid krijgen deel te nemen aan de CMR.

Wat is de CMR?
De CMR is het landelijk meldpunt voor medicatie-incidenten. Zorgverleners kunnen incidenten die zijn opgetreden in het proces van voorschrijven, bereiden, afleveren en toedienen van geneesmiddelen anoniem melden aan deze databank. Inmiddels is 90% van de ziekenhuizen aangesloten bij de CMR en bevat de databank meer dan 14.000 meldingen.

Waarom de CMR?
Het doel van de CMR is zorgaanbieders te ondersteunen bij het verkleinen van de risico's in het proces van voorschrijven tot en met toedienen van geneesmiddelen. Door medicatiegerelateerde incidenten landelijk te registreren en eenduidig te ordenen, wordt inzicht verkregen hoe fouten ontstaan en hoe ze leiden tot schade. Indien een ernstig incident met grote kans op herhaling gemeld wordt, krijgen zorgverleners snel een alertmelding. Deze berichten worden vergezeld van aanbevelingen om herhaling van een dergelijk incident te voorkomen.

De landelijke database biedt de mogelijkheid tot:

• het definiëren van risicovolle stappen in het medicatieproces;
• het opstellen van gerichte verbeteracties;
• het leveren van informatie en onderbouwing voor de ontwikkeling van landelijk beleid op het gebied van medicatieveiligheid;
• het verspreiden van alarmerende incidenten met grote kans op herhaling.

Voor meer informatie, of het aanmelden als deelnemer aan de CMR, kijk op www.medicatieveiligheid.info.

Hiernaast is meer informatie te vinden over dit onderwerp.