Veelgestelde vragen

FAQ Overzicht

• Wat is integrale bekostiging?
• Hoe vindt de betaling plaats?
• Valt farmaceutische zorg onder de integrale prestatie?
• Kunnen met zorggroepen al afspraken worden gemaakt?
• Zijn alle problemen nu opgelost?
• Hoe groot worden de zorggroepen?
• Hoe dient de hoofdcontractant georganiseerd te zijn?
• Wat is de stand van zaken op dit moment?

Wat is integrale bekostiging?
De term integrale bekostiging vervangt de omschrijving functionele bekostiging. Integraal betekent dat voor een bepaalde aandoening alle zorg bij één aanbieder wordt gecontracteerd en in één bedrag per patiënt wordt afgerekend. De contractant kan iedereen zijn. De enige voorwaarde is dat deze contractant ofwel huisartsgeneeskundige basiszorg biedt ofwel deze zorg heeft ingekocht. Dus een aanbod zonder huisartsenzorg is niet mogelijk. Vanaf 1 januari 2010 kan integrale zorg worden aangeboden voor twee zorggebieden: diabetes mellitus type 2 en cardiovasculair risicomanagement.

Hoe vindt de betaling plaats?
De zorgprestatie, die door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) is omschreven in de beschikking van 6 november 2009, kan in rekening worden gebracht voor elke patiënt die op de eerste dag van de eerste maand van het kwartaal ‘in zorg’ is. Dus iemand die op 1 april 2010 de diagnose diabetes type 2 krijgt, valt per die dag onder de gecontracteerde integrale prestatie. Wanneer de diagnose op 2 april wordt gesteld, heeft de patiënt wel direct recht op de gecontracteerde integrale zorg, maar kan de contractant pas voor het eerst het kwartaal erna declareren, dus per 1 juli 2010. Voor een patiënt die op 2 april niet meer ‘in zorg is’, bijvoorbeeld omdat de zorg vanwege complicaties door het ziekenhuis is overgenomen, kan gedurende het hele tweede kwartaal gedeclareerd worden.
In de overeenkomst tussen hoofdaannemer en zorgverzekeraar moet bepaald worden wanneer gedeclareerd wordt en wanneer de verzekeraar dient te betalen. In het declaratievoorschrift ‘multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen’ van de NZa staat dat per kwartaal een kwart van het overeengekomen jaarbedrag in rekening mag worden gebracht. Dit overeengekomen jaarbedrag is vrij, dus de NZa stelt deze tarieven niet vast.

Valt farmaceutische zorg onder de integrale prestatie?
Niet per 1 januari 2010. Het is niet verplicht om per 1 januari bij diabetes type 2 en voor cardiovasculair risicomanagement een integrale prestatie aan te bieden. Het mag ook nog zoals nu, dus per zorgverlener. Zorggroepen – de naam die meestal gebruikt wordt voor de bij een chronische aandoening samenwerkende zorgverleners – die in 2010 starten, maken afspraken over integrale zorg zonder de component farmacie.
Omdat de NZa het ingewikkeld vond farmaceutische zorg direct mee te nemen, is besloten die nog niet onder de prestatie te brengen. Wel is door de NZa in de conceptuitvoeringstoets, die begin 2010 in definitieve vorm wordt uitgebracht, bepaald dat farmaceutische zorg per 1 januari 2011 wordt opgenomen. Het gaat dan om de zorg en niet om de materiaalkosten. Die blijven in het concept vooralsnog administratief gescheiden.
Of farmaceutische zorg uiteindelijk definitief wel of niet wordt opgenomen, of het voor een zorggroep verplicht wordt die zorg in het aanbod mee te nemen, en of de materiaalkosten misschien toch onderdeel gaan uitmaken van de integrale prestatie, dat alles wordt pas duidelijk wanneer het ministerie van VWS zich daarover uitspreekt in een aanwijzing aan de NZa. Naar verwachting is dat tegen de zomer van 2010.

Kunnen met zorggroepen al afspraken worden gemaakt?
Aangezien zorg nauwelijks integraal kan worden genoemd wanneer de farmaceutische zorg er geen onderdeel van uitmaakt, zou nu al afgesproken moeten worden op welke wijze farmaceutische zorg wordt ingezet in de eerste lijn bij behandeling van mensen met diabetes type 2 en mensen met cardiovasculaire aandoeningen. Het maken van een dergelijke afspraak is op dit moment zelfs eenvoudiger dan straks, omdat er geen afspraak over de financiële afwikkeling gemaakt hoeft te worden. De door de apotheekhoudende geboden zorg wordt immers ook in 2010 nog gewoon via de receptregel bekostigd. Een afspraak over de inhoud van de te leveren zorg volstaat dus.

Zijn alle problemen nu opgelost?
Nee, integendeel. De Eerste Kamer heeft gevraagd hoe het staat met de btw. Bij het verlenen van een dienst door een onderaannemer aan de hoofdcontractant is immers sprake van een btw-belaste prestatie. De zorg zou daardoor duurder worden.
Ook is de ICT nog niet op orde. Zorggroepen moeten conform de Minimale Data Set rapporteren wat ze voor een patiënt hebben gedaan. De Minimale Data Set in een opsomming van de gegevens die moeten worden geregistreerd om de geleverde zorg te kunnen aantonen. Wanneer alle betrokken zorgverleners dat handmatig moeten doen nemen de transactiekosten, de administratieve lasten, explosief toe. Dus de vastlegging zal geautomatiseerd moeten gebeuren en het liefst ‘onder water’, dus volledig geautomatiseerd zonder extra
handelingen door de zorgverlener. De noodzaak om formulieren in te vullen moet worden voorkomen.

Hoe groot worden de zorggroepen?
Dat is nog niet duidelijk. Zorgverzekeraars Nederland heeft in het concept Randvoorwaarden aan ketencontractanten aangegeven dat de ‘zorgverlening dient aan te sluiten op lokale en regionale wensen en behoeften. Zorgverlening dichtbij huis is daarbij een uitgangspunt’. Dat lijkt te wijzen op niet al te grote zorggroepen. Volgens sommige zorgverzekeraars moet een zorggroep niet groter zijn dan de omvang van al bestaande eerstelijnscentra: een apotheek en een aantal huisartsen en de daarbij passende aantallen andere zorgverleners.
De NZa heeft eind 2009 richtsnoeren uitgebracht over contractering van zorggroepen. Wellicht dat die meer duidelijkheid geven. Monodisciplinaire (alleen uit huisartsen bestaande) zorggroepen zoals die nu zijn opgericht van soms meer dan tweehonderd huisartsen zullen niet passen bij deze ‘menselijke maat’.

Hoe dient de hoofdcontractant georganiseerd te zijn?
Daarover zeggen de NZa-documenten niets. Wel is sprake van een hoofdcontractant die de zorg integraal aanbiedt en aanspreekpunt is voor de verzekeraar. Deze rechtspersoon zou volgens Zorgverzekeraars Nederland idealiter multidisciplinair zijn. Dat houdt in dat alle voor een aandoening relevante zorgverleners deelnemen in de hoofdcontractant.
De KNMP is groot voorstander van een dergelijk model omdat zo de kans op ketenconflicten verkleind wordt. Een monodisciplinaire hoofdcontractant zal immers de neiging hebben de onderaannemers ‘uit te knijpen’. Wanneer men direct met elkaar aan tafel zit, is dit risico kleiner. De zorggroepen die al zijn opgericht, zijn nog overwegend monodisciplinair. Dat houdt in dat ze andere disciplines binnen boord moeten halen alvorens zij als hoofdcontractant kunnen optreden.

Wat is de stand van zaken op dit moment?
Apothekers oriënteren zich momenteel (januari 2010) over de manier waarop zij in de integrale bekostiging kunnen participeren. Meestal betekent dat, dat er wordt gewerkt aan de oprichting van een rechtspersoon en dat daarna de vraag aan de orde komt wat die rechtspersoon precies gaat doen en met wie.
Sommige groepen apotheken hadden zich al georganiseerd, bijvoorbeeld via een Apotheek Zorg Bureau. In Gouda wordt onder de vlag van een Apotheek Zorg Bureau samengewerkt met de thuiszorg. Salland Vechtstreek maakt gebruik van de infrastructuur die al bestond in de vorm van een Kwaliteitskring.
In de door ZonMw gefinancierde pilotprojecten hebben apothekers meegewerkt in de zorg voor diabetespatiënten. Maar omdat farmaceutische zorg geen onderdeel uitmaakt van de door de NZa beschreven integrale prestatie, zijn veel apotheken met dat argument niet uitgenodigd deel te nemen in zorggroepen. Zorggroepen zoals die in groten getale van, voor en door huisartsen zijn ontstaan.