Preferentiebeleid

Preferentiebeleid is een beleid dat wordt gevoerd door individuele zorgverzekeraars om de kosten van de verstrekking van de door de zorgverzekeraar te vergoeden geneesmiddelen in de hand te houden. De basis daarvoor is gelegen in het Besluit Zorgverzekering artikel 2.8. Daarin staat (onder 1a) dat de zorgverzekeraar de voor vergoeding in aanmerking komende geneesmidden moet aanwijzen uit de door minister tot het GVS toegelaten geneesmiddelen.
Daarin zijn twee uitersten, waarvan de eerste is dat de zorgverzekeraar alle geneesmiddelen die door de minister tot het GVS zijn toegelaten voor vergoeding aanwijst. Er is dan niet sprake van een preferentiebeleid. 

Het andere uiterste is dat de zorgverzekeraar een zo’n beperkte groep geneesmiddelen aanwijst om voor vergoeding in aanmerking te komen. In hetzelfde artikel 2.8 van het Besluit Zorgverzekering worden grenzen gesteld aan de beperkingdrift van de zorgverzekeraar. Er staat (onder lid 3) dat de zorgverzekeraar in ieder geval per werkzame stof (of combinatie van werkzame stoffen) minimaal één geneesmiddel moet aanwijzen. Onder geneesmiddel wordt hierbij verstaan één presentatie, ongeacht sterkte, toedieningsvorm of leverancier (label). Als (theoretisch) voorbeeld kan het volgende dienen.

Van werkzame stof A bestaan er tabletten van 1, 2, 3 en 4 mg. Al deze doseringssterkten worden door 4 leveranciers in de handel gebracht. Volgens bovengenoemd lid 3 zou een zorgverzekeraar kunnen volstaan met de aanwijzing van de tablet van 1 mg van leverancier X. De zorgverzekeraar mag dan weigeren alle ander doseringssterkten van leverancier X te vergoeden, evenals alle sterkten van de andere leveranciers. Als er naast de genoemde tabletten bijvoorbeeld ook nog zetpillen, injecties en een drank beschikbaar zijn kan de zorgverzekeraar rechtmatig ook die vormen uit te sluiten van vergoeding.
Tussen deze twee uitersten is alles mogelijk.

In de praktijk zijn er twee uitwerkingen van het preferentiebeleid, namelijk transparant en ‘ onder couvert.

Transparant

In het eerste geval kondigt de zorgverzekeraar op zeker moment aan welke geneesmiddelen de zorgverzekeraar in het preferentiebeleid wenst op te nemen. Leveranciers krijgen dan tot een bepaald moment de tijd om hun prijzen in de openbare prijslijsten (o.a. G-Standaard) aan te passen om in de gunst van zorgverzekeraar te komen. Na dat moment wijst de zorgverzekeraar aan welke geneesmiddelen in het preferentiebeleid worden opgenomen. Vaak is/zijn dat de goedkoopste(n), maar er zijn ook andere voorwaarden van belang. Vaak is dat de voorwaarde dat de leverancier kan toezeggen dat de leverancier de volledige markt kan voorzien van dat middel gedurende de gehele periode dat het preferent zal worden verklaard. 

Onder couvert

In het andere geval nodigt de zorgverzekeraar leveranciers uit om een aanbieding in een gesloten envelop te doen. De openbare prijs van het middel wordt niet aangepast, maar de zorgverzekeraar krijgt achteraf de onder couvert gemelde kortingprijs van de leverancier verrekend op basis van het de door de apotheker gedeclareerde geneesmiddelen. Het blijft onder partijen wat de uiteindelijke overeengekomen prijs is. Dit kan tot effect hebben dat een geneesmiddel dat in vergelijking met andere middelen in de prijslijst duur is, door de zorgverzekeraar toch als preferent wordt aangewezen.

Medische noodzaak

Binnen het preferentiebeleid moeten zorgverzekeraars de ruimte beiden om tegemoet te komen aan verzekerden die op medische gronden het preferente middel niet kunnen gebruiken. Ook dat is geregeld in artikel 2.8 van het Besluit Zorgverzekering en wel onder lid 4. De zorgverzekeraar moet ook andere dan door de zorgverzekeraar aangewezen geneesmiddelen vergoeden als de behandeling met het door de zorgverzekeraar aangewezen geneesmiddel voor de verzekerde medisch niet verantwoord is.

De minister heeft dat bij de totstandkoming van de regelgeving als volgt verwoord. Omdat de regeling al van kracht is geworden toen er nog sprake was van ziekenfondsverzekering wordt daar naar verwezen.

De uitzondering op de aanwijzing van de zorgverzekeraar, die geregeld was in artikel 9a, derde lid van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering, is geregeld in het vierde lid. Ingevolge dit lid geldt de beperking van de keuze van de zorgverzekeraar niet jegens een verzekerde voor zover die beperking ten koste zou gaan van diens gezondheid; als het medisch niet verantwoord is de verzekerde slechts toegang te geven tot het aangewezen geneesmiddel, behoudt de verzekerde aanspraak op een ander geneesmiddel. Het gaat hier om een hoge uitzondering, slechts als het medisch onverantwoord is dat behandeld wordt met een door de zorgverzekeraar aangewezen geneesmiddel, bestaat aanspraak op een ander middel. Het is aan de zorgverzekeraar zelf om te bepalen hoe hij toetst of aan deze voorwaarde voldaan is.

Uit de laatste zin blijkt dat zorgverzekeraars zelf verantwoordelijk zijn voor de controle op naleving van het preferentiebeleid. Welke criteria zorgverzekeraars daarbij hanteren is bij de KNMP onbekend. Uit contact met apothekers is wel gebleken dat de mate waarin apothekers geneesmiddelen afleveren die niet preferent zijn verklaard aanleiding is om een onderzoek te starten naar de naleving van het preferentiebeleid. Het is onbekend welke sancties zorgverzekeraars hanteren als wordt geconstateerd dat de apotheker onvoldoende het preferentiebeleid uitvoert. Wel is er ooit op verzoek van een zorgverzekeraar een gerechtelijke uitspraak geweest die apothekers dwong het preferentiebeleid uit te voeren, ondanks het feit dat de apotheker maatregelen had genomen waardoor de zorgverzekeraar geen financiële schade opliep en de verzekerden kregen wat ze nodig hadden.     

Vrijwel alle zorgverzekeraars hebben een preferentiebeleid, waarbinnen geneesmiddelen doorgaans voor een periode van een jaar preferent worden verklaard. Kortere of langere perioden zijn evenwel mogelijk.

Aanwijzing preferente middelen

De minister legt de zorgverzekeraars niet op om bij de aanwijzing van preferente middelen rekening te houden met het een eventueel smalle therapeutische breedte van geneesmiddelen. Er bereiken ons geluiden dat zorgverzekeraars daarmee bij de aanwijzing van de werkzame stoffen binnen het preferentiebeleid wel rekening blijken te houden.

Pakjesprijsmodel/IDEA-contract

Een ander model dat een aantal zorgverzekeraars hanteren om de kosten van geneesmiddelen binnen de perken te houden is het pakjesprijsmodel. Binnen dat model krijgen apotheekhoudenden een vaste, gemiddelde prijs voor een bepaalde hoeveelheid (uitgedrukt in DDD’s) geneesmiddelen ongeacht welk geneesmiddel wordt verstrekt. Dit betekent dat apotheekhoudenden voor dure en goedkope geneesmiddelen, spécialités en merkloze geneesmiddelen allemaal dezelfde vergoeding ontvangen ongeacht de prijs die zij er zelf voor hebben betaald.

Apotheekhoudenden kunnen kiezen of ze een pakjesprijsmodelcontract aangaan met de zorgverzekeraars of niet. Als ze dat contract niet tekenen betekent is het alternatief een contract met een preferentiebeleid.

Binnen het pakjesprijsmodel speelt ‘medische noodzaak’ formeel geen rol, immers de apotheekhoudende verplicht zich tegenover de zorgverzekeraar om alle geneesmiddelen uit het pakjesprijscontract te leveren tegen de pakjesmodelprijs.

De betreffende zorgverzekeraars hebben echter een publieksfolder ter beschikking waarin de verzekerden worden geïnformeerd over wat het begrip ‘medische noodzaak’ inhoudt. Daarbij wordt geen onderscheid gemaakt tussen de twee contractvormen. Wel wordt in de folder duidelijk dat als er geen medische noodzaak is, verzekerden geen recht op vergoeding hebben, als zij een duurder middel wensen dan de apotheker beschikbaar wil stellen.