Centrale Medicatie-incidenten Registratie
Hierbij is het belangrijk om inzicht in de risico's van processen te krijgen en te inventariseren wat er zoal misgaat. Dankzij de professionaliteit van zorgverleners gaat dit proces meestal goed. Maar de kans dat iets misgaat is aanwezig en dan kunnen de gevolgen groot zijn.
De CMR is het landelijke meldpunt voor medicatie-incidenten. In de CMR-databank kunnen zorgverleners incidenten anoniem melden die zijn opgetreden in het proces van voorschrijven, bereiden, afleveren en toedienen van geneesmiddelen.
De CMR ondersteunt zorgaanbieders bij het reduceren van risico’s in het medicatieproces.
Het doel van de landelijke database is om risicovolle stappen in het medicatieproces te definiëren. Een ander doel is het leveren van informatie en onderbouwing voor de ontwikkeling van landelijk beleid op het gebied van medicatieveiligheid. Weer andere doelen zijn:
(De links verwijzen naar informatie verder op deze pagina.)
Hoe kunt u als apotheker aan de slag om de medicatieveiligheid met CMR te verbeteren?
Op www.medicatieveiligheid.info kunt u zich als deelnemer registreren. Vanuit de CMR-organisatie ontvangt u een persoonlijke gebruikersnaam en wachtwoord voor de CMR-applicatie. Na inloggen komt de melder in een beveiligde omgeving, waar het meldformulier kan worden ingevuld. Aan de hand van vragen wordt informatie verkregen over het medicatie-incident. Naast het melden is het mogelijk om in de CMR-rapportages te genereren. Deze rapportages zijn gebaseerd op uw eigen meldingen. U kunt ze gebruiken in een werkoverleg of in een kwaliteitsjaarverslag. Tevens is het mogelijk om uw meldingen met het landelijk gemiddelde te vergelijken: de zogeheten benchmark. Door de meldingen is de lijst naamsverwisselingen ontstaan en is het mogelijk om elkaar zo snel mogelijk van een alarmerend medicatie-incident op te hoogte te brengen.
Tools
Bekijk een film over de CMR
Vragen en/of opmerkingen?:
Mail naar Stichting Patiënt- en Medicatieveiligheid/CMR
mevr. A van Rhijn, apotheker
cmr@medicatieveiligheid.info
Het verspreiden van alarmerende incidenten
Om deelnemers snel op de hoogte te stellen van een alarmerend medicatie-incident, verstuurt de CMR-organisatie zogenaamde alertmeldingen.
De melder kan zelf aangeven of een melding als alert verzonden moet worden. De CMR- organisatie besluit op geleide van haar multidisciplinaire inhoudelijke adviesgroep of een melding een alert wordt. Dit gebeurt op grond van de volgende criteria:
- kans op herhaling
- (potentiële) schade aan de patiënt
- educatieve waarde
Als een alertmelding wordt verzonden, dan worden altijd aanbevelingen gedaan om herhaling te voorkomen. Zo houden we alle zorgverleners snel en adequaat op de hoogte. Alle alertmeldingen zijn terug te vinden op www.medicatieveiligheid.info.
Het opstellen van gerichte verbeteracties
Aanbevelingen en checklist orale oncolytica
Om de risico’s op medicatie-incidenten bij het gebruik van orale oncolytica te beperken, hebben de KNMP, NVZA en Nederlandse Vereniging van Poliklinische Farmacie (NVPF) aanbevelingen voor hun leden opgesteld.
De aanleiding was het feit dat er in korte tijd twee alertmeldingen zijn verspreid door de Centrale Medicatie-incidenten Registratie waarbij door verschillende oorzaken een oraal oncolyticum te lang is doorgebruikt. De aanbevelingen richten zich vooral op orale oncolytica die een stopperiode hebben en/of gedoseerd worden op lichaamsgewicht of lichaamsoppervlak.
Er zijn ook concrete aanbevelingen voor apothekers bij aflevering van MTX. Het bestand kunt u hiernaast downloaden.
Checklist
Om u te helpen de aanbevelingen in uw apotheek in te voeren is een checklist opgesteld. Wij bevelen u aan deze checklist mee te nemen in uw werkoverleg.
Mocht u suggesties hebben om de risico’s van deze middelen te beperken, vernemen wij dit graag op cmr@medicatieveiligheid.info.
Antithromotica
De CMR ontvangt regelmatig meldingen over de antitrombotica. Deze geneesmiddelen vormen een belangrijke risicogroep, zoals is gebleken uit het HARM-onderzoek. De CMR heeft in juni 2011 alle meldingen in kaart gebracht.